Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

           _________________________________________________________

           _________________________________________________________

           (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

           _________________________________________________________

           _________________________________________________________

           (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

           _________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

           документа, удостоверяющего личность,  контактный телефон,

           адрес электронной почты уполномоченного лица)

Заявление
о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

Прошу     предоставить    государственную   (муниципальную)   услугу

"Предоставление   права   на   въезд   и    передвижение   грузового

автотранспорта в зонах ограничения   его   движения по автомобильным

дорогам местного  значения"   и   выдать   пропуск (пропуска) сроком

действия _________ (указать срок) в количестве  ______ пропуска(ов),

предоставляющего(их)  право   на   въезд  и  передвижение  грузового

транспортного    средства   (указать   марку    и    государственный

регистрационный знак) в зонах ограничения его движения.

Пропуск необходим для ______________________________________________

                          (указать причину получения пропуска)

Документы   и (или) информация,   необходимые   для   предоставления

государственной (муниципальной) услуги, прилагаются.

Результат   предоставления   государственной (муниципальной)  услуги

прошу:

вручить лично, направить  по  месту  фактического  проживания (месту

нахождения)   в   форме   документа   на   бумажном носителе (нужное

подчеркнуть).

Решение об отказе   в   приеме запроса   и   документов (информации,

сведений, данных),  необходимых  для  предоставления государственной

(муниципальной) услуги, прошу:

вручить лично, направить  по  месту   фактического проживания (месту

нахождения)   в   форме   документа   на   бумажном носителе (нужное

подчеркнуть).

Решение об отказе  в  предоставлении государственной (муниципальной)

услуги прошу:

вручить лично, направить   по   месту фактического проживания (месту

нахождения)   в   форме   документа   на   бумажном носителе (нужное

подчеркнуть).

Запрос принят:

_______________ _________________________________ __________________

    (дата)    (Ф.И.О. должностного лица, должность) подпись (Ф.И.О.)