Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 10.10.2023 г. N 1006

Приложение 1
к Инструкции по организации
оказания медицинской помощи
пациентам с подозрением на
злокачественное новообразование
в медицинских организациях
государственной системы
здравоохранения города Москвы
в соответствии с территориальным
принципом

ФОРМА

Наименование медицинской организации

____________________________________

____________________________________

(адрес)

ЗАЯВКА
НА ПРОВЕДЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧА-ОНКОЛОГА

1. Полис обязательного медицинского страхования пациента: _________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

3. Дата рождения ____________________

4. Адрес постоянного места жительства ___________________________________

5. Код диагноза по МКБ-10: ______________________________________________

6. Обоснование направления _____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

7. Должность медицинского работника, направившего пациента

_______________________________________________________________________

Ф.И.О.

подпись

Заведующий отделением ________________________________________________

Ф.И.О.

подпись

"__" __________ ____ г.