Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 10.10.2023 г. N 1010

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 декабря 2021 г. N 1334

Регламент
организации оказания медицинской помощи по профилю "гематология" взрослому населению в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

1. Общие положения

1.1. Регламент организации оказания медицинской помощи по профилю "гематология" взрослому населению в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы устанавливает правила организации оказания медицинской помощи по профилю "гематология" взрослому населению в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и в стационарных условиях в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (далее - МО ПМП), и медицинских организациях, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "гематология", включенных в утвержденный настоящим приказом перечень (далее - межокружной гематологический центр, МГЦ) (приложение 2 к настоящему приказу).

1.2. Оказание медицинской помощи по профилю "гематология" взрослому населению включает в себя оказание медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы крови, кроветворных органов, злокачественными и другими новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей, входящие в рубрики МКБ-10: C81-C96, D50-D53, D45-D47, D55-D61, D63, D65-D73, D75, D77, D89 (после трансплантации костного мозга), E75.2, E80.0, E80.2, E83.0, E83.1, M31.1.

2. Организация обследования пациента при подозрении на гематологическое заболевание

2.1. При выявлении или подозрении у пациента заболевания крови, кроветворных органов, злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей в МО ПМП врач-терапевт участковый, врач общей практики или иные врачи-специалисты с целью первичной диагностики в срок не более трех рабочих дней организуют проведение обязательных исследований и консультаций согласно перечню, указанному в приложении к настоящему Регламенту.

2.2. В случае, если по результатам проведенной первичной диагностики, на основании клинических, лабораторных и (или) инструментальных методов исследований, у пациента выявлено подозрение на гематологическое заболевание, пациент направляется на консультацию врача-гематолога МГЦ в соответствии со схемой территориального закрепления медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, за медицинскими организациями, оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю "гематология" (приложение 3 к настоящему приказу).

2.3. Направление на консультацию врача-гематолога МГЦ оформляется в электронном виде с использованием функциональных возможностей автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы" (далее - ЕМИАС). При этом, врач-терапевт участковый, врач общей практики или иной врач-специалист МО ПМП организует запись пациента непосредственно на консультацию к врачу-гематологу МГЦ.

В случае отсутствия технической возможности оформления направления в электронном виде, пациенту выдаются на бумажном носителе направление на консультацию согласно форме N 057/у-04 и выписка из медицинской карты (форма N 027/у).

2.4. Консультация врача-гематолога МГЦ проводится в течение трех рабочих дней с даты направления на консультацию.

2.5. Врач-гематолог МГЦ в рамках проведения консультации оценивает полноту первичной диагностики, анализирует результаты проведенных обязательных исследований, подтверждает предварительный диагноз или опровергает его.

2.5.1. В случае, если первичное обследование в МО ПМП проведено не в полном объеме или результаты не позволяют установить гематологическое заболевание, врач-гематолог МГЦ организует проведение дополнительного обследования в МГЦ, в котором проводится консультация.

2.6. В случае если по результатам проведенной первичной диагностики, выполненной в МО ПМП, врачом-гематологом МГЦ подтверждается предварительный диагноз гематологического заболевания, входящего в рубрики МКБ-10 C81-C96, D45-D47, врач-гематолог МГЦ обеспечивает ведение пациента в соответствии с приложением 5 к настоящему приказу.

2.7. В случае установления диагноза заболевания, входящего в рубрики МКБ-10: D50-D53, D63, D68.5, D68.6, D68.8, D68.9 пациент направляется в МО ПМП для последующего наблюдения врачами-специалистами МО ПМП, при этом в заключении врача-гематолога МГЦ указываются сведения о наличии (отсутствии) необходимости повторной консультации врача-гематолога.

2.8. Проведение инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для установления диагноза гематологического заболевания, осуществляется в МГЦ, в которой проводится консультация врача-гематолога.

Срок проведения инструментальных и лабораторных исследований не должен превышать 10-ти рабочих дней от даты назначения врачом-гематологом.

2.9. В случае отсутствия у медицинской организации технической возможности выполнения лабораторных исследований, включая иммунофенотипирование, цитохимические исследования, молекулярно-биологические исследования, цитогенетические исследования (пункт 2.8 настоящего Регламента), врач-гематолог МГЦ организует направление биологического материала пациента в лаборатории Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы" или Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы" (далее - лаборатории).

Доставку биологического материала пациента в лаборатории осуществляет медицинская организация, направляющая биологический материал на исследование.

Время доставки биологического материала пациента в лаборатории не должно превышать 24 часа с момента взятия биологического материала.

Результаты исследований, проведенных в лабораториях, размещаются в ЕМИАС как часть электронной медицинской карты пациента.

2.10. Срок проведения молекулярно-генетического исследования (за исключением молекулярно-генетического исследования методом секвенирования), стандартного цитогенетического, иммуногистохимического, иммунохимического исследования не должен превышать 14-ти рабочих дней со дня назначения исследований.

2.11. Врач-гематолог МГЦ, при наличии показаний, направляет пациента на консультацию врача-гематолога (эксперта) Московского городского гематологического центра Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы (далее - МГГЦ).

2.12. Показаниями для направления в ММГЦ являются:

- диагностически сложные клинические случаи;

- наличие тяжелой сопутствующей патологии, у пациента с заболеванием по профилю "гематология", ведение которой требует мультидисциплинарного подхода, при невозможности его осуществления в медицинских организациях;

- необходимость проведения сложных диагностических манипуляций и операций в условиях гипокоагуляции пациентам с заболеваниями по профилю "гематология";

- гемофилия и другие коагулопатии, орфанные и редкие гематологические патологий, в том числе гематологических заболеваний, входящих в рубрики МКБ-10 D65-D69, D59.5, D61.9, D68.2, D69.3, E75.2, E80.0, E80.2, E83.0, M31.1.

2.13. По результатам консультации врач-гематолог (эксперт) МГГЦ выдает заключение пациенту с обязательным занесением протокола осмотра в электронную карту пациента в ЕМИАС в день обращения.

2.14. В случае необходимости дополнительного обследования врач-гематолог (эксперт) МГГЦ организует обследование пациента в условиях МГГЦ.

2.15. Информация о впервые выявленном у взрослого пациента случае злокачественного новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, входящем в рубрики МКБ-10 C81-C96, D45-D47 в течение трех рабочих дней врачом-гематологом МГЦ передается в Московский городской канцер-регистр.

3. Организация оказания специализированной медицинской помощи пациентам с установленным диагнозом по профилю "гематология"

3.1. Тактика специализированного лечения, а также показания для проведения углубленного обследования пациента, включая применение уникальных и ресурсоемких медицинских технологий, определяет гематологический консилиум МГЦ.

В состав гематологического консилиума входят не менее трех врачей-гематологов, в том числе заведующий гематологическим центром, заведующий структурным подразделением по профилю "гематология", лечащий врач пациента, а также специалисты других профилей, привлекаемые к работе консилиума.

Состав гематологического консилиума утверждается приказом по медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилю "гематология".

3.2. Гематологический консилиум проводится в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты установления врачом-гематологом окончательного диагноза по результатам проведения необходимых для этого исследований.

3.3. Решение гематологического консилиума оформляется протоколом, который размещается в ЕМИАС как часть электронной медицинской карты пациента.

3.4. Срок начала оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи пациентам с гематологическими заболеваниями не должен превышать 5-ти рабочих дней с даты проведения гематологического консилиума.

3.5. При наличии у пациента медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, направление пациента в МГЦ осуществляется в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 октября 2019 г. N 824н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения".

3.6. Скорая медицинская помощь пациентам с гематологическими заболеваниями осуществляется в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи", приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 31 мая 2023 г. N 594 "О совершенствовании управления каналами госпитализации при оказании стационарной медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы".

3.7. В медицинских организациях, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь взрослому населению в стационарных условиях, при подозрении и (или) выявлении гематологического заболевания у пациента, госпитализированного в стационарное отделение общесоматического или иного профиля в плановом порядке или по жизненным показаниям, после устранения жизнеугрожающего состояния, лечащим врачом организуется проведение обязательных исследований и консультаций (приложение к настоящему Регламенту), а также консультации врача-гематолога МГЦ и, при наличии медицинских показаний, осуществляется перевод пациента в медицинскую организацию, в соответствии с Регламентом, утвержденным приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 13 ноября 2018 г. N 757 "Об утверждении Регламента перевода пациентов между медицинскими организациями".

3.8. Организация консультации врача-гематолога МГЦ и, при наличии медицинских показаний, перевод пациента в медицинскую организацию осуществляются в соответствии со схемой территориального закрепления медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь, за медицинскими организациями, оказывающими специализированную медицинскую помощь по профилю "гематология" (приложение 4 к настоящему приказу).

3.9. Консультация врача-гематолога МГЦ проводится с использованием телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий" и Департамента здравоохранения города Москвы от 15 октября 2021 г. N 1008 "Об утверждении Регламента организации дистанционного взаимодействия в формате видео-конференц-связи с использованием функциональных возможностей Общегородской телемедицинской платформы Единой медицинской информационно-аналитической системы города Москвы".

3.10. Диспансерное наблюдение пациентов с гематологическими заболеваниями, входящими в рубрики МКБ-10 C81-C96, осуществляется в МГЦ в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 4 июня 2020 г. N 548н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями".

При диспансерном наблюдении пациентов с иными гематологическими заболеваниями сроки проведения необходимых обследований и консультаций врачей-специалистов определяются врачом-гематологом МГЦ индивидуально для каждого пациента в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Приложение
к Регламенту организации
оказания медицинской помощи
по профилю "гематология"
взрослому населению
в медицинских организациях
государственной системы
здравоохранения города Москвы

Перечень
обязательных исследований и консультаций при подозрении на гематологическое заболевание

Анемия ¹

Таблица 1. Перечень признаков анемии

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Снижение гемоглобина крови <120 г/л у женщин, <130 г/л у мужчин	Лимфаденопатия, гепато-спленомегалия

Таблица 1.1. Перечень исследований при анемии

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Исследование уровня общего белка в крови	Да
5.	Определение билирубина общего	Да
6.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
7.	Исследование уровня ЛДГ	По показаниям
8.	Исследование уровня железа в сыворотке крови	Да
9.	Определение насыщения трансферрина железом	Да
10.	Определение уровня ферритина	Да
11.	Определение уровня С-реактивного белка	Да
12.	Уровень витамина B 12, фолиевой кислоты	По показаниям
13.	Анализ кала на скрытую кровь	Да
14.	Ультразвуковое исследование брюшной полости (с обязательным описанием селезенки)	Да
15.	Ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов	Да
16.	Эзофагогастродуоденоскопия и колоноилеоскопия	Да
17.	Консультация врача-гинеколога (для женщин)	Да
18.	Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (без контрастирования)	Да

Показания для направления к врачу-гематологу:

- подозрение на гематологическую опухоль в связи с выявлением других изменений в анализе крови, лимфаденопатии, спленомегалии, гемолитической анемии;

- необъяснимая анемия с уровнем гемоглобина <100 г/л у женщин и <110 г/л у мужчин, нарастающая в динамике анемия, симптоматическая анемия;

- рефрактерность к терапии железом, фолиевой кислотой, витамином B ₁₂ в течение 3 календарных месяцев в медицинской организации;

- анемия с низким уровнем MCV и высоким ферритином.

----------------------

¹_{При D63.0 проводятся лабораторные и инструментальные исследования в соответствии со стандартом медицинской помощи взрослым при анемии, обусловленной злокачественными новообразованиями (диагностики и лечение)}

Лейкопения

Таблица 2. Перечень признаков лейкопении

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Лейкоциты в крови <4x10 9/л	Лимфаденопатия, спленомегалия, признаки инфекций. Лейкопения в подавляющем большинстве случаев обнаруживается после инфекции и носит транзиторный характер. Обследованию подлежат случаи необъяснимой и персистирующей лейкопении

Таблица 2.1. Перечень исследований при лейкопении

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Исследование уровня общего белка в крови	Да
5.	Определение билирубина общего	Да
6.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
7.	Определение уровня С-реактивного белка	Да
8.	Исследование на вирус иммунодефицита человека ВИЧ (immunodeficiency virus HIV)	При отсутствии результатов исследования в течение 3-х месяцев.
9.	Определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови
10.	Определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование

Показания для направления к врачу-гематологу:

- в связи с широкими колебаниями фракций лейкоцитов в крови внимание следует уделять, в первую очередь, содержанию нейтрофилов;

- необъяснимая нейтропения <1.0x10 ⁹/л, не связанная с вирусной инфекцией, химиотерапией и приемом НПВП;

- необъяснимая нейтропения <1.0x10 ⁹/л; <1.5x10 ⁹/л, не связанная с вирусной инфекцией, химиотерапией и приемом НПВП, персистирующая или в сочетании с другими цитопениями;

- спленомегалия;

- лимфаденопатия.

Тромбоцитопения

Таблица 3. Перечень признаков тромбоцитопении

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Тромбоциты в крови <100 x10 9/л	Геморрагический синдром может появляться при уровне тромбоцитов <50x10 9/л и, как правило, бывает при уровне <20x10 9/л и носит спонтанный характер. Геморрагический синдром обычно проявляется петехиями, экхимозами, кровоточивостью слизистых, но возможны и серьезные кровотечения, и кровоизлияния. Пациенты должны быть сразу проинформированы о риске тяжелых кровотечений при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов. Эти препараты отменяются при уровне тромбоцитов <50x10 9/л. При осмотре: спленомегалия, гепатомегалия, лимфаденопатия, геморрагические проявления

Таблица 3.1. Перечень исследований при тромбоцитопении

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Определение билирубина общего	Да
5.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
6.	Определение уровня С-реактивного белка	Да
7.	Исследование уровня Д-димера в плазме	Да
8.	Определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови	Да
9.	Определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование	Да
10.	Исследование на вирус иммунодефицита человека ВИЧ (immunodeficiency virus HIV)	Да
11.	Антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, скрининг антифосфолипидный синдром:	По показаниям
12.	Определение волчаночного антикоагулянта в крови	По показаниям
13.	Определение антител к бета-2-гликопротеину в крови	По показаниям
14.	Определение антител к кардиолипину в крови	По показаниям
15.	Исследование антител к Hellicobacter pylori в крови	По показаниям

Показания для направления к врачу-гематологу:

- уровень тромбоцитов <50x10 ⁹/л. Требуется обязательное подтверждение наличие тромбоцитопении повторным анализом крови;

- наличие анемии и/или лейкопении, наряду с тромбоцитопенией;

- необъяснимая тромбоцитопения <100x10 ⁹/л, персистирующая в течение 3 месяцев.

Лейкоцитоз

Таблица 4. Перечень признаков лейкоцитоза

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Лейкоциты в крови>11,00x10 9/л	При осмотре: спленомегалия, гепатомегалия, лимфаденопатия

Таблица 4.1. Перечень исследований при лейкоцитозе

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Определение билирубина общего	Да
5.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
6.	Определение уровня С-реактивного белка	Да

Показания для направления к врачу-гематологу:

- нейтрофильный лейкоцитоз (9.0-50.0x10 ⁹/л) без признаков инфекции длящийся как минимум 1 месяц;

- нейтрофильный лейкоцитоз более 50.0x10 ⁹/л без признаков инфекции;

- стойкая эозинофилия >1.5x10 ⁹/л в отсутствие других причин (аллергия, гельминты, инфекции, синдром Леффлера);

- моноцитоз более 1.0x10 ⁹/л без признаков инфекции, длящийся как минимум 1 месяц;

- нейтрофилия и/или моноцитоз и/или эозинофилия с цитопениями по другим росткам (гемоглобин, тромбоциты, и др.).

Лимфоцитоз

Таблица 5. Перечень признаков лимфоцитоза

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Лимфоциты в крови >4х10 9/л	При осмотре: спленомегалия, гепатомегалия, лимфаденопатия обратить внимание на признаки недавней инфекции

Таблица 5.1. Перечень исследований при лимфоцитозе

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Определение уровня ЛДГ	Да
5.	Определение билирубина общего	Да
6.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
7.	Серологический скрининг на вирусные инфекции	По показаниям (при относительном лимфоцитозе менее 3 тыс.)

Показания для направления к врачу-гематологу:

- лимфоцитоз крови >4х10 ⁹/л в сочетании с анемией, и/или тромбоцитопенией, и/или лимфоаденопатией и/или спленомегалией;

- удвоение количества лимфоцитов в течение 30 календарных дней с даты последнего анализа, в котором было выявлено повышение уровня лимфоцитов;

- лимфоцитоз менее 5.0х10 ⁹/л в сочетании с необъяснимой потерей веса, лихорадкой, ночными потами, рецидивирующими инфекциями;

- моноклональный лимфоцитоз по данным иммунофенотипирования крови, представленный пациентом.

Тромбоцитоз

Таблица 6. Перечень признаков тромбоцитоза

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Уровень тромбоцитов в крови >450х10 9/л	При осмотре: спленомегалия, гепатомегалия, лимфаденопатия

Таблица 6.1. Перечень исследований при тромбоцитозе

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Определение билирубина общего	Да
5.	Определение Д-димера	Да
6.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
7.	Определение уровня С-реактивного белка	Да
8.	Эзофагогастродуоденоскопия и колоноилеоскопия	По показаниям
9.	УЗИ брюшной полости, ультразвуковое ангиосканирование сосудов брюшной полости (УЗАС)	Да
10.	Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с в/в контрастированием	По показаниям

Показания для направления к врачу-гематологу:

- персистирующее повышение тромбоцитов >450x10 ⁹/л более 60 календарных дней без явной причины;

- тромбоцитоз + спленомегалия.

Высокий уровень гемоглобина/гематокрита

Таблица 7. Перечень признаков высокого уровня гемоглобина/гематокрита

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Персистирующее >2 месяцев повышение гематокрита крови >52% у мужчин или >48% у женщин.	Хроническая патология легких, "синие" пороки сердца. Признаки гипервязкости (головные боли, нарушения зрения, брадифрения, парестезии, миалгии), характерны изменения на глазном дне. Спленомегалия свидетельствует в пользу истинной полицитемии

Таблица 7.1. Перечень исследований при повышении гемоглобина/гематокрита

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Определение билирубина общего	Да
5.	Определение Д-димера	Да
6.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
7.	Исследование уровня ферритина в крови	Да
8.	Определение уровня эритропоэтина в крови	По показаниям (повышение - против истинной полицитемии, необходимо исключение гипоксии, опухоли с эктопической продукцией эритропоэтина)
9.	Сатурация кислорода	По показаниям
10.	Спирография (функция внешнего дыхания)	По показаниям
11.	Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (компьютерная томография одной анатомической области у взрослых (без контрастирования)	По показаниям

Показания для направления к врачу-гематологу:

- персистирующее более 2 месяцев повышение гематокрита >52% у мужчин и >48% у женщин без установленной причины;

- выявление эритроцитоза не является ургентной проблемой, но при наличии выраженного синдрома гипервязкости, пациент должен быть направлен к гематологу в приоритетном порядке;

- персистирующее повышение гемоглобина >165г/л у мужчин и >160г/л у женщин (гематокрит >49% у мужчин и >48% у женщин) при пониженном и нормальном уровне эритропоэтина;

- выявление эритроцитоза при наличии выраженного синдрома гипервязкости (парастезии, плетора кожных покровов, головные боли, наращения зрения), пациент должен быть направлен к гематологу в приоритетном порядке.

Лимфаденопатия

Таблица 8. Перечень признаков

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Лимфоузлы размером >2 см	При осмотре: увеличение лимфатических узлов любой анатомической зоны, спленомегалия, гепатомегалия

Таблица 8.1. Перечень исследований при лимфаденопатии

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да

4.	Исследование уровня общего белка в крови	Да
5.	Определение билирубина общего	Да
6.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
7.	Исследование уровня ферритина в крови	Да
8.	Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (компьютерная томография органов грудной клетки с в/в контрастированием)	По показаниям (при генерализованной форме)
9.	Ультразвуковое исследование периферических лимфоузлов и органов брюшной	Да
10.	Исследование на вирус иммунодефицита человека ВИЧ (immunodeficiency virus HIV)	По показаниям

Показания для направления к врачу-гематологу:

- необъяснимая генерализованная лимфаденопатия;

- увеличенный лимфоузел более 2 см более 2 месяцев, по УЗИ без разделения на корковую и мозговую зоны;

- необъяснимая генерализованная лимфаденопатия;

- наличие, кроме лимфаденопатии симптомов интоксикации: ночные поты, потеря веса (>10% за 6 месяцев), лихорадки;

- наличие кожного зуда, гепатоспленомегалии;

- наличие анемии, лейкопении, тромбоцитопении.

Спленомегалия

Таблица 9. Перечень признаков

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Увеличение селезенки более 12 см по длиннику (в редких случаях нормой может быть 14 см)	При осмотре: гепатомегалия, лимфаденопатия

Таблица 9.1. Перечень исследований при лимфаденопатии

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Исследование уровня общего белка в крови	Да
5.	Определение билирубина общего	Да
6.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
7.	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	Да
8.	Компьютерная томография органов брюшной полости с в/в контрастированием	По показаниям (при генерализованной форме)
9.	Рентгенологическое исследование органов грудной клетки	Да
10.	Компьютерная томография органов грудной клетки с в/в контрастированием	По показаниям (при генерализованной форме)

Показания для направления к врачу-гематологу:

- наличие, кроме спленомегалии симптомов интоксикации: ночные поты, потеря веса (>10% за 6 месяцев), лихорадки;

- персистирующее необъяснимое увеличение селезенки >14 см более 2 месяцев.