Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма заявления о выдаче разрешения на размещение объекта

                              Начальнику Отдела имущественных отношений

                              и муниципального контроля администрации

                              г. Полярные Зори Ерёменко А.Л.

                              от(1) ____________________________________,

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              место жительства: _________________________

                              ___________________________________________

                               (индекс, область, населенный пункт, улица,

                                        дом, корпус, квартира)

                              личность гражданина: ______________________

                              ___________________________________________

                                  (наименование, реквизиты документа

                                      удостоверяющего личность)

                              от(2) ____________________________________,

                                      (наименование юридического лица)

                              место нахождения юридического лица:

                              ___________________________________________

                              Государственный регистрационный номер

                              записи о государственной юридического лица

                              в едином государственном реестре

                              юридических лиц: _______________________(3)

                              Идентификационный номер налогоплательщика:

                              ________________________________________(3)

                              Почтовый адрес: ___________________________

                              ___________________________________________

                               (индекс, область, населенный пункт, улица,

                                   дом, корпус, квартира, номер офиса)

                                     и (или) адрес электронной почты,

                              номер телефона для связи с заявителем

                              ___________________________________(1), (2)

                                Заявление

                о выдаче разрешения на размещение объекта

     Прошу выдать разрешение на размещение объекта

_________________________________________________________________________

  (указать вид объекта, предполагаемого к размещению, в соответствии с

                                Перечнем)

местоположение __________________________________________________________

                 (адрес (местоположение) земель или части земельного

                      участка, кадастровый номер (при наличии))

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

площадь   земельного   участка,   части  земельного  участка  или  земель

испрашиваемых для размещения объекта ____________________________________

информация  о  необходимости  осуществления  рубок деревьев, кустарников,

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или

земель,  в  отношении  которых  подано  заявление,  -   в  случае   такой

необходимости.

     способ получения ответа на обращение.

     Подтверждаю достоверность представленной информации.

     Я предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  ложных  или

неполных сведений.

     Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю   сво