Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма заявления о выдаче разрешения на размещение объекта

                              Начальнику Отдела имущественных отношений

                              и муниципального контроля администрации

                              г. Полярные Зори Ерёменко А.Л.

                              от(1) ____________________________________,

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              место жительства: _________________________

                              ___________________________________________

                               (индекс, область, населенный пункт, улица,

                                        дом, корпус, квартира)

                              личность гражданина: ______________________

                              ___________________________________________

                                  (наименование, реквизиты документа

                                      удостоверяющего личность)

                              от(2) ____________________________________,

                                      (наименование юридического лица)

                              место нахождения юридического лица:

                              ___________________________________________

                              Государственный регистрационный номер

                              записи о государственной юридического лица

                              в едином государственном реестре

                              юридических лиц: _______________________(3)

                              Идентификационный номер налогоплательщика:

                              ________________________________________(3)

                              Почтовый адрес: ___________________________

                              ___________________________________________

                               (индекс, область, населенный пункт, улица,

                                   дом, корпус, квартира, номер офиса)

                                     и (или) адрес электронной почты,

                              номер телефона для связи с заявителем

                              ___________________________________(1), (2)

                                Заявление

                о выдаче разрешения на размещение объекта

     Прошу выдать разрешение на размещение объекта

_________________________________________________________________________

  (указать вид объекта, предполагаемого к размещению, в соответствии с

                                Перечнем)

местоположение __________________________________________________________

                 (адрес (местоположение) земель или части земельного

                      участка, кадастровый номер (при наличии))

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

площадь   земельного   участка,   части  земельного  участка  или  земель

испрашиваемых для размещения объекта ____________________________________

информация  о  необходимости  осуществления  рубок деревьев, кустарников,

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или

земель,  в  отношении  которых  подано  заявление,  -   в  случае   такой

необходимости.

     способ получения ответа на обращение.

     Подтверждаю достоверность представленной информации.

     Я предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  ложных  или

неполных сведений.

     Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю   свое   согласие   структурному

подразделению   Администрации   г. Полярные   Зори   с   подведомственной

территорией  предоставляющему  муниципальную  услугу  на   обработку моих

персональных данных, указанных в заявлении.

     Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу

отозвать  вышеуказанное  согласие,  предоставив   заявление   в   простой

письменной форме(1).

     Приложение:

     а) копии документов, удостоверяющих личность заявителя  и  документа

подтверждающего  полномочия  представителя  заявителя  (в     случае если

Заявление подается представителем заявителя);

     б) схема границ предполагаемых  к  использованию  земель  или  части

земельного  участка,  выполненная  в  масштабе,  на     кадастровом плане

территории с указанием координат характерных точек границ территории -  в

случае если планируется использовать земли или часть  земельного  участка

(с   использованием   системы   координат,   применяемой      при ведении

государственного кадастра недвижимости);

     в)  выписка  из  ЕГРН  об  объекте  недвижимости  (об  испрашиваемом

земельном участке)(4)

     г) выписка ЕГРЮЛ о юридическом лице, являющемся заявителем(4)

_____________ _________________________ ____________________________

     (Дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)

------------------------------

¹ для граждан

² для юридических лиц

³ графа не заполняется, если заявителем является иностранное юридическое лицо

⁴ документы, обязанность по предоставлению которых не возложена на заявителя.

------------------------------