Приложение. Заявление о замене жилого помещения, признанного непригодным для проживания инвалида и членов его семьи

Приложение
к Порядку предоставления нанимателю
жилого помещения муниципального жилого
фонда Голышмановского городского округа
по договору социального найма взамен занимаемого
им по договору социального найма жилого
помещения муниципального жилого фонда
Голышмановского городского округа,
признанного непригодным для проживания
инвалида и членов его семьи
от ____________ N _______

                             Главе Голышмановского городского округа

                             ____________________________________________

                             Заявитель:

                             ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                             (данные документа, удостоверяющего личность)

                             ____________________________________________

                                          (место жительства)

                             ____________________________________________

                                               (телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ЗАМЕНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ, ПРИЗНАННОГО НЕПРИГОДНЫМ

               ДЛЯ ПРОЖИВАНИЯ ИНВАЛИДА И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ

     1. В связи с признанием  занимаемого мною и членами  моей  семьи  на

основании договора социального найма жилого помещения от ________________

N ______________, (при отсутствии заключенного договора социального найма

указываются данные ордера, договора найма, решения суда о признании права

пользования жилым помещением) по адресу: ________________________________

________________________________________________________________________,

     непригодным  для  проживания  инвалида  и  членов  его  семьи  прошу

предоставить  мне  по  договору  социального найма другое жилое помещение

взамен вышеуказанного жилого помещения на следующий состав семьи:

     1) _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2) _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3) _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. Зарегистрирован (а) по месту жительства _________________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается адрес жилого помещения)

     Совместно со мной  в  данном  помещении  зарегистрированы  по  месту

жительства:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     3. В связи с предоставлением мне и членам моей семьи  другого жилого

помещения прошу расторгнуть договор  социального найма  жилого  помещения

от ________________ N _____________ (при отсутствии заключенного договора

социального найма указываются данные ордера, договора найма, решения суда

о признании права пользования жилым помещением) по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

     Я и члены моей семьи обязуемся передать жилое помещение  по  адресу:

________________________________________________________________________,

     признанное  непригодным  для проживания инвалида и членов его семьи,

по  акту  приема-передачи в течение 45 календарных дней с даты заключения

договора  социального  найма  на  другое жилое помещение, соответствующее

потребностям  инвалида,  в  зависимости  от  особенностей ограничения его

жизнедеятельности.

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4.    Решение  по  результатам  рассмотрения  настоящего  заявления,

уведомление,  в  случае  принятия  решения об отказе в приеме документов,

прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:

посредством почтового отправления

при личном обращении

     Настоящим  заявлением  даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  и  использование  (в  том  числе обработку персональных данных

посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в списки,

реестры  и  отчетные  формы,  размещение  на  официальном  сайте, а также

запрашивать    информацию  и  необходимые  документы)  моих  персональных

данных,    содержащихся   в  настоящем  заявлении,  с  цепью  организации

предоставления  социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого

помещения.

     Дата начала обработки персональных данных _________________________.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведении

предупрежден (а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.    Отзыв    заявления    осуществляется    в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Подпись заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

     1. _______________ ___________________________________ _____________

           (подпись)           (расшифровка подписи)            (дата)

     2. _______________ ___________________________________ _____________

           (подпись)           (расшифровка подписи)            (дата)

     3. _______________ ___________________________________ _____________

           (подпись)            (расшифровка подписи)           (дата)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

     ________________________________ ___________________ _______________

         (фамилия, имя, отчество)         (должность)        (подпись)

     Дата ________________ входящий номер заявления _____________________