Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" на территории городского округа Первоуральск Свердловской области

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"
на территории городского округа
Первоуральск Свердловской области

                           В Администрацию городского округа Первоуральск

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении государственной услуги

"Предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

    на территории городского округа Первоуральск Свердловской области

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О.)  прошу    предоставить     мне  и  проживающим совместно со мной

членам  моей  семьи  субсидию  на  оплату жилого помещения и коммунальных

услуг.

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие мер социальной поддержки (да/нет)
1.		заявитель
2.
3.

     Место постоянного жительства:

Населенный пункт	Индекс	Улица	Дом	Корп.	Кв.
г. Первоуральск

     Контактный телефон __________________

     Способы  перечисления (вручения) субсидий на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг:

     1. На банковский счет

ФИО владельца счета
Номер счета (для перечисления субсидий)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Наименование банка
БИК банка

     2. Через организацию связи

_________________________________________________________________________

"____" _____________________ 20___ года   ___________________

                                          (подпись заявителя)

     В  соответствии с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого

помещения    и    коммунальных    услуг,    утвержденными  постановлением

Правительства    Российской   Федерации  от  14.12.2005  года  N  761  "О

предоставлении   субсидий  на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных

услуг",  обязуюсь  (емся)  сообщать  в  уполномоченный  орган в течение 1

месяца  о  наступлении  событий,  предусмотренных  подпунктами  "а" и "б"

пункта  60  указанных  Правил. Я и члены моей семьи несут ответственность

за  достоверность  представленных сведений, а также документов, в которых

они содержатся.

     Источники  доходов  учитываемых при решении вопроса о предоставлении

субсидии:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

     Согласие  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку,  использование  и передачу персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  приложенных документах, а также

информацию  о  назначенных и выплаченных суммах субсидии с целью оказания

мер  социальной  поддержки  в  соответствии  с  требованиями действующего

законодательства,        осуществления     и    выполнения    возложенных

законодательством  Российской  Федерации на уполномоченный орган функций,

полномочий и обязанностей подтверждаю (ем).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись

     Я  уведомлен  о  том,  что  несу  ответственность  за  достоверность

представленных  сведений  и документов в соответствии с законодательством

Российской  Федерации.  Представление  мною  неполных  и  (или)  заведомо

недостоверных  сведений  является  основанием для отказа в предоставлении

субсидии.

"____" _____________________ 20___ года ___________________

                                        (подпись заявителя)

Заявление принял:

"___" _______ 20___ года __________________ Регистрационный номер: ______

                        (подпись специалиста)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял___________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

Регистрационный номер заявителя	Дата приема заявления	Период расчета	Количество документов (л.)	Подпись сотрудника