Приложение 1. Заключение об осмотре здания, сооружения

Приложение 1

                        Заключение N ____

                 об осмотре здания, сооружения

           "___"______________20___г. место составления

     Настоящее Заключение составлено

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должности, место работы лиц, участвующих в осмотре  зданий,

сооружений)

     С участием представителей специализированных организаций

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность, место работы)

     На основании

     ____________________________________________________________________

     (дата и номер НПА, наименование уполномоченного органа)

     Проведен осмотр

     ____________________________________________________________________

     (наименование здания, сооружения, его местонахождение)

     В присутствии:

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. правообладателя здания, сооружения)

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения либо

уполномоченного представителя)

     При осмотре установлено:

     ____________________________________________________________________

     (подробное  описание  данных,  характеризующих   состояние   объекта

осмотра, в случае выявленных нарушений указываются документы,  требования

которых нарушены)

     ____________________________________________________________________

     Приложения к заключению:

     ____________________________________________________________________

     (материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

     Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

     ____________________________________________________________________

     (подпись) (Ф.И.О., должность, место работы)

     ____________________________________________________________________

     (подпись) (Ф.И.О., должность, место работы)

     ____________________________________________________________________

     (подпись) (Ф.И.О., должность, место работы)

     ____________________________________________________________________

     (подпись) (Ф.И.О., должность, место работы)

     ____________________________________________________________________

     (подпись) (Ф.И.О., должность, место работы)

     С заключением ознакомлены:

     Правообладатель здания, сооружения _______________________

                                            (подпись, Ф.И.О.)

     Лицо,       ответственное       за              эксплуатацию здания,

сооружения ________________

          (подпись, Ф.И.О.)

     Копию акта получил: "___"__________20__г. __________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.)