Приложение N 3. Заявление о согласовании паспорта фасадов объекта капитального строительства (согласовании внесения изменений в ранее согласованный Паспорт фасадов)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Бланк запроса для юридического лица или индивидуального предпринимателя

                                     Главе администрации

                                     муниципального образования

                                     "Светлогорский городской округ"

                                     _______________________________

Заявление
о согласовании паспорта фасадов объекта капитального строительства (согласовании внесения изменений в ранее согласованный Паспорт фасадов)

____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (при наличии)

ОГРН ___________________ ОГРНИП ______________ ИНН ________________,

(указывается юридическим (указывается индивидуальным

         лицом)               предпринимателем)

место нахождения организации  (место   регистрации   индивидуального

предпринимателя): __________________________________________________

в лице ____________________________________________________________,

             (Ф.И.О. (последнего - при наличии) полностью)

контактный телефон ________,  действующего(ей) от имени юридического

лица

__ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от

   имени юридического лица без доверенности  в   силу   закона   или

   учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

__ на основании доверенности _______________________________________

                               (указываются реквизиты доверенности)

Прошу: (нужное подчеркнуть)

- согласовать Паспорт фасадов объекта капитального строительства  на

территории муниципального   образования   "Светлогорский   городской

округ";

- согласовать внесение изменений в   ранее   согласованный   Паспорт

фасадов объекта капитального строительства

___________________________________________________________________,

         (наименование объекта капитального строительства)

___________________________________________________________________,

         (наименование объекта капитального строительства)

находящегося в границах земельного участка с кадастровым номером ___

________________________,

по адресу: _________________________________________________________

Ответ прошу: выдать при личном обращении.

номер контактного телефона: ________________________________________

Приложение:

-

-

"__" ________ 202__ г. ___________________ _________________________

      (дата)           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

(оборотная сторона заявления)

Настоящим подтверждаю свое согласие   на   осуществление   следующих

действий с моими  персональными   данными   (персональными   данными

недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае,  если

заявитель является законным представителем): их  обработку  (включая

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение   (обновление,

изменение), использование, обезличивание, блокирование,  уничтожение

персональных данных), в том числе в автоматизированном   режиме,   в

целях получения информации об этапе проведенной работы, о результате

принятых решений,

Настоящее согласие не устанавливает  предельных   сроков   обработки

данных.

Порядок отзыва согласия на   обработку   персональных   данных   мне

известен.

Подпись _________________   ______________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата ____________________