Приложение N 1. Заявление о согласовании паспорта фасадов объекта капитального строительства (согласовании внесения изменений в ранее согласованный Паспорт фасадов)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Бланк запроса для физического лица

                                     Главе администрации

                                     муниципального образования

                                     "Светлогорский городской округ"

                                     _______________________________

Заявление
о согласовании паспорта фасадов объекта капитального строительства (согласовании внесения изменений в ранее согласованный Паспорт фасадов)

от _________________________________________________________________

          (фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего (зарегистрированного) по адресу: ______________________

Прошу: (нужное подчеркнуть)

- согласовать Паспорт фасадов объекта капитального строительства  на

территории муниципального   образования   "Светлогорский   городской

округ";

- согласовать внесение изменений в   ранее   согласованный   Паспорт

фасадов объекта капитального строительства

___________________________________________________________________,

           (наименование объекта капитального строительства)

находящегося в границах земельного участка с кадастровым номером ___

____________________,

по адресу: _________________________________________________________

Ответ прошу: выдать при личном обращении.

номер контактного телефона: ________________________________________

Приложение:

-

-

"__" ________ 202__ г. ___________________ _________________________

      (дата)           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

(оборотная сторона заявления)

Настоящим подтверждаю свое согласие   на   осуществление   следующих

действий с моими  персональными   данными   (персональными   данными

недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае,  если

заявитель является законным представителем): их обработку   (включая

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение   (обновление,

изменение), использование, обезличивание, блокирование,  уничтожение

персональных данных), в том числе в автоматизированном   режиме,   в

целях получения информации об этапе проведенной работы, о результате

принятых решений,

Настоящее согласие не устанавливает  предельных   сроков   обработки

данных.

Порядок отзыва согласия на   обработку   персональных   данных   мне

известен.

Подпись _________________   ______________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата ____________________