Приложение N 3. Заявление о назначении единовременной выплаты членам семьи умершего лица, заключившего контракт о прохождении военной службы с Министерством обороны Российской Федерации или Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 22 ноября 2023 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 21 ноября 2023 г. N 815

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 23.10.2023 N 731
(с изменениями от 21 ноября 2023 г.)

В ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ___________________ _______________________________ Сведения о заявителе: _______________________________ (Ф.И.О.) Дата рождения: _________________ документ, удостоверяющий личность: _______________________________ (вид документа) Серия ______ номер _____________ Кем выдан: _____________________ _______________________________ Когда выдан: ___________________ Код подразделения: _____________ СНИЛС ________________________ Контактная информация: Тел.: __________________________ Эл. почта ______________________ Адрес места жительства: _______________________________ _______________________________

Заявление
о назначении единовременной выплаты членам семьи умершего лица, заключившего контракт о прохождении военной службы с Министерством обороны Российской Федерации или Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации

1. Прошу назначить мне единовременную выплату в размере 50 000 рублей в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 19.10.2023 N 1029-пп "О мерах социальной поддержки отдельным категориям военнослужащих Министерства обороны Российской Федерации, их несовершеннолетним детям и отдельным категориям военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации" (далее - единовременная выплата) в связи со смертью супруга (супруги), сына (дочери) ^*

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего))

:

отметить один вариант:

заключившего контракт с 1 марта 2023 года о прохождении военной службы с Министерством обороны РФ (через пункт отбора (1 разряда) г. Оренбург или военный комиссариат Оренбургской области)

призванного на военную службу по мобилизации через военные комиссариаты муниципальных образований Оренбургской области и заключившего контракт о прохождении военной службы с Министерством обороны РФ

проживавшего на территории Оренбургской области, заключившего с 1 марта 2023 года контракт о прохождении военной службы с Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации

2. Документы, необходимые для предоставления единовременной выплаты:

1.
2.
3.

3. Единовременную выплату прошу перечислять мне на мой счет N ______________________________, открытый в кредитной организации Российской Федерации.

* - подтверждаю, что мой сын (дочь) ___________________________ в зарегистрированном браке не состоял(-ла).

_________________________________________________________________________

подпись отца (матери)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Заявитель:
	(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"___" ____________ 20___ г.
	(подпись специалиста)		(инициалы, фамилия специалиста)

-----------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку

филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью __________ получения меры социальной поддержки _

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в ___________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _______________ и почтовый адрес ___________________

__________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________ "___" ______________ 20____ г.