Приложение N 5. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных участков
в составе таких земель к определенной
категории земель или перевод земель
или земельных участков в составе таких
земель из одной категории в другую категорию
на территории муниципального
образования "город Оренбург"

СОГЛАСИЕ
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения _____________________________ серия _____________________

N ___________________________________________________________________

(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _________ 20__ _____________________________________________

(когда и кем выдан)

_____________________________________________________________________,

проживающий по адресу: ______________________________________________,

семейное положение ________________ номер телефона ___________________.

Сведения о представителе субъекта персональных данных (заполняется субъектом персональных данных в случае обращения с заявлением о предоставлении муниципальной услуги его представителя):

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

гражданство ______________________________ дата рождения _____________

серия ___________________ N _________________________________________

(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ 20__ г. ______________________________________

(когда и кем выдан)

____________________________________________________________________,

проживающий по адресу: _____________________________________________,

____________________________________________________________________,

действует от моего имени по доверенности, удостоверенной _______________

____________________________________________________________________,

(наименование должности, фамилия, имя, отчество лица, удостоверившего доверенность)

"__" _______________ 20__ г. номер в реестре ___________________________,

по иным основаниям __________________________________________________

(основание, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие департаменту градостроительства и земельных отношений администрации города Оренбурга на обработку (в том числе сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение указанных в настоящем согласии персональных данных в целях осуществления департаментом градостроительства и земельных отношений администрации города Оренбурга всех действий, связанных с рассмотрением заявления (далее - согласие)

____________________________________________________________________

(цель обращения, кадастровый номер и местоположение земельного участка)

____________________________________________________________________,

в том числе на передачу указанных в настоящем согласии персональных данных в органы государственной власти Российской Федерации и Оренбургской области, организациям и учреждениям.

Персональные данные субъекта персональных данных подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации. По достижении целей обработки персональные данные уничтожаются. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных путем направления письменного уведомления в департамент градостроительства и земельных отношений администрации города Оренбурга. На основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием прекращения обработки его персональных данных департамент градостроительства и земельных отношений администрации города Оренбурга прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 рабочих дней, о чем будет направлено письменное уведомление субъекту персональных данных в течение 10 рабочих дней.

"_____" ________________ 20__ г.
_____________________________ (подпись)	_________________________________ (инициалы, фамилия)