Приложение N 1. Форма заявления для установления отдельным категориям граждан права на льготный проезд в автомобильном и электрифицированном транспорте городского сообщения и автомобильном транспорте пригородного сообщения

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
социального развития
Кировской области
от 16.10.2023 N 96

                                                                    ФОРМА

В КОГКУ "________________________ ________________________________" от ______________________________ ________________________________, проживающего(ей) по адресу: _______ ________________________________, дата рождения ___________________, телефон: ________________________, паспорт: серия __________ N _______, дата выдачи _____________________ кем выдан _______________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу определить мне право на  льготный  проезд  в   автомобильном и

электрифицированном  транспорте  городского  сообщения  и   автомобильном

транспорте  пригородного  сообщения  в  соответствии   с   постановлением

Правительства Кировской области от 02.11.2015 N 68/721 "О  дополнительной

социальной  поддержке  ветеранов   боевых   действий,     инвалидов, лиц,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС,  а  также  ядерных  испытаний   на   Семипалатинском     полигоне, и

приравненных  к  ним  категорий  граждан  в  виде  льготного    проезда в

автомобильном и электрифицированном  транспорте  городского   сообщения и

автомобильном транспорте пригородного сообщения".

     О принятых решениях  прошу  уведомлять  следующим  способом  (нужное

отметить):

      СМС-уведомление:

      по адресу: ;

      по адресу электронной почты: ;

      иным способом: .

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях  установления   права

бесплатный или льготный проезд.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

"___" _______________ 20___ г. ______________/__________________________/

                                  (подпись)       (инициалы, фамилия)

                            Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                            Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

*Заполняется специалистом.

------------------------------