Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Главы
ЗАТО г. Североморск
от 12.10.2023 N 185

                                    АНКЕТА

                   кандидата на премию ЗАТО г. Североморск

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2. Основное место обучения _________________________________________

_________________________________________________________________________

           (полное наименование образовательной организации, ДЮСШ)

     3. Учреждение, на базе которого кандидатом достигнуты  результаты  в

соответствующей номинации _______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование образовательной организации в соответствии с

                      Уставом, класс (объединение)

     4. Дата рождения ___________________________________________________

     5. Данные паспорта (свидетельства о рождении) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

     6. Преподаватель (тренер, педагог дополнительного образования) _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. полностью, место работы, должность, телефон)

     7. Домашний адрес и контактный телефон кандидата ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Сведения  о  достижениях  по  итогам  участия  в  муниципальных,

региональных, всероссийских, международных спортивных соревнованиях.

Дата, месяц, год *	Наименование муниципального, регионального, всероссийского, международного спортивного мероприятия и т.д.	Место проведения (страна, город)	Вид спорта	Награды (призовое место, медаль, грамота)
20___ /20___ учебный год
муниципальный уровень
региональный уровень
всероссийский уровень
международный уровень

------------------------------

* Учитываются официальные физкультурные и спортивные мероприятия, включенные в календарные планы Управления культуры, спорта, молодежной политики и международных связей администрации ЗАТО г. Североморск, Министерства спорта Мурманской области и Министерства спорта Российской Федерации; указывается не более 3-х соревнований каждого уровня.

------------------------------

     9. Дополнительные сведения (не обязательно) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

детско-юношеской

спортивной школы

общественной организации в сфере спорта

и физической культуры                     ___________ / _________________

                                           (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.

"___" _____________ 20__ г.