Приложение N 5. Заявление о передаче жилого помещения в муниципальную собственность ЗАТО г. Североморск

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Передача принадлежащего гражданам
на праве собственности жилого помещения
в муниципальную собственность"

ФОРМА
бланка заявления

                               В Комитет имущественных отношений

                               администрации ЗАТО г. Североморск

                               от _______________________________________

                                (фамилии в родительном падеже и инициалы)

                               _________________________________________,

                               проживающего(-ей, -их) по адресу:

                               __________________________________________

                               Телефон: _________________________________

                                Заявление

     Я (мы), ____________________________________________________________

                     (фамилии, имена, отчества граждан полностью)

_________________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность гражданина: серия, номер, кем

                             и когда выдан)*

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

   (кратко описывается причина необходимости передачи: предоставление

жилищной субсидии на приобретение жилья за пределами ЗАТО г. Североморск

либо предоставление жилого помещения, улучшение жилищных условий, ст. 9.1

    Закон Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1 "О приватизации

                жилищного фонда в Российской Федерации")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу(сим)   принять  в  муниципальную  собственность ЗАТО г. Североморск

жилое помещение, расположенное по адресу: г. Североморск, _______________

_________________________________________________________________________

                        (адрес жилого помещения)

и  принадлежащее  мне  (нам)  на  праве  (долевой,  совместной - ненужное

зачеркнуть) собственности на основании: _________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты договора либо иного документа, явившегося основанием для

          приобретения права собственности на жилое помещение)

_________________________________________________________________________

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие  Комитету

имущественных  отношений  администрации   ЗАТО       г. Североморск и МКУ

"Муниципальное имущество" на обработку моих персональных данных,  включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   обновление,   изменение,

использование,  уничтожение.  Настоящее  согласие  дается  мною   с целью

действий, совершаемых в моих  интересах.  Настоящим  я  также   признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю  согласие:  ФИО,

паспортные данные, адрес регистрации, сведения о правах собственности  на

жилые помещения.

_____________________    __________________    ______________________

        (дата)                 (подпись)        (фамилия и инициалы)

------------------------------

^* в случае, если Заявление от имени заинтересованного лица оформляется его представителем, в данной графе указываются: фамилия и инициалы представителя, фамилия и инициалы заинтересованного лица, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (наименование, дата и номер)

------------------------------