Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата соглашения о передаче права собственности жилого помещения в муниципальную собственность ЗАТО г. Североморск

Приложение N 6
к Административному регламенту
"Передача принадлежащего гражданам
на праве собственности жилого помещения
в муниципальную собственность"

ФОРМА
бланка заявления

                                 Сведения о заявителе, которому

                                 адресован документ

                                 ________________________________________

                                         (Ф.И.О. физического лица)

                                 Документ, удостоверяющий личность

                                 ________________________________________

                                      (вид документа, серия, номер)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                           (кем, когда выдан)

                                 Контактная информация:

                                 тел. ___________________________________

                                 эл. почта ______________________________

                                Заявление

     Прошу выдать дубликат  соглашения  о  передаче  права  собственности

жилого помещения в муниципальную  собственность  ЗАТО   г. Североморск по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

     Конечный  результат  предоставления   муниципальной     услуги прошу

представить

___________________________________________________________________________

             (указать способ получения конечного результата)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие  Комитету

имущественных  отношений  администрации   ЗАТО       г. Североморск и МКУ

"Муниципальное имущество" на обработку моих персональных данных,  включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   обновление,   изменение,

использование,  уничтожение.  Настоящее  согласие  дается  мною   с целью

действий, совершаемых в моих  интересах.  Настоящим  я  также   признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю  согласие:  ФИО,

паспортные данные, адрес регистрации, сведения о правах собственности  на

жилые помещения.

"____" ____________ 20___ г.                      _______________________

                                                          (подпись)