Приложение N 4. Протокол осмотра

Приложение N 4
Утверждена
приказом
министерства экологии и
природных ресурсов
Тамбовской области
от 20.10.2023 N 505

                                                                    Форма

              МИНИСТЕРСТВО ЭКОЛОГИИ И ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ

                        ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

        г. Тамбов, ул. Базарная, 104, тел. 79-14-42, 79-14-40

                         Протокол осмотра

______________________                      "___"_______________ 20___ г.

  (место составления)                         (время, дата составления)

Вид контроля:

_________________________________________________________________________

    (указывается вид регионального государственного контроля (надзора))

Осмотр проведен:

1)

2)

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица

    (должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

       контрольного (надзорного) мероприятия, проводившего осмотр)

Осмотр проведен в отношении:

_________________________________________________________________________

    (указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных

    объектов: территорий, помещений, производственных и иных объектов с

    указанием их идентификационных признаков (кадастровые номера, адреса

       места нахождения, географические координаты) (далее - объект))

Контролируемые лица:

1. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица)

2. ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя контролируемого

                                   лица)

_________________________________________________________________________

   дата и номер доверенности либо иного документа, на основании которого

      представляются интересы) ( в случае проведения осмотра в ходе

       контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с

          контролируемым лицом указанные графы не заполняются)

Осмотр проведен с привлечением эксперта (экспертных организаций)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, инициалы, должность, номер свидетельства об аккредитации

                 эксперта, экспертных организаций)

Эксперту (представителю экспертной организации) _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

разъяснены  его  права,  обязанности  и  ответственность, предусмотренные

статьей  34 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

                                          _______________________________

                                          (подпись специалиста (эксперта)

Осмотром установлено: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________