Приложение N 7. Протокол инструментального обследования

Приложение N 7
Утверждена
приказом
министерства экологии и
природных ресурсов
Тамбовской области
от 20.10.2023 N 505

                                                                    Форма

              МИНИСТЕРСТВО ЭКОЛОГИИ И ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ

                        ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

        г. Тамбов, ул. Базарная, 104, тел. 79-14-42, 79-14-40

                             Протокол

                   инструментального обследования

______________________                      "___"_______________ 20___ г.

  (место составления)                           (дата составления)

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица

     (должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

    контрольного (надзорного) мероприятия, проводившего инструментальное

                            обследование)

при проведении __________________________________________________________

                    (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

              (реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного)

                                мероприятия)

в отношении _____________________________________________________________

                 (наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             контролируемого лица)

в  соответствии  со статьей 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О   государственном   контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в

Российской Федерации" проведено инструментальное обследование.

Сведения о контролируемом лице: _________________________________________

                                  (сведения о контролируемом лице или его

                                               представителе)

Предмет инструментального обследования: _________________________________

                                         (здания, сооружения, территория,

                                                   акватория)

Используемые специальное оборудование и (или) технические приборы:

_________________________________________________________________________

Методики инструментального обследования:

_________________________________________________________________________

Результат инструментального обследования: _______________________________

Нормируемое  значение  показателей,  подлежащих  контролю  при проведении

инструментального обследования: _________________________________________

Выводы  о  соответствии  показателей,  подлежащих контролю при проведении

инструментального обследования, установленным нормам: ___________________

_________________________________________________________________________

Иные  сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального

обследования: ___________________________________________________________

С участием должностных лиц, специалистов: _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                               наличии), должность)

К протоколу прилагается: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи  лиц,  принимавших  участие (присутствовавших) в (при) проведении

инструментального обследования:

______________________________________                   ________________

   (должность, фамилия, инициалы,                           (подпись)

контролируемого лица (представителя))

______________________________   ____________            ________________

(должность, фамилия, инициалы      (подпись)                  (дата)

 лица, составившего протокол)