Приложение N 5. Протокол досмотра

Приложение N 5
Утверждена
приказом
министерства экологии и
природных ресурсов
Тамбовской области
от 20.10.2023 N 505

                                                                    Форма

              МИНИСТЕРСТВО ЭКОЛОГИИ И ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ

                        ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

        г. Тамбов, ул. Базарная, 104, тел. 79-14-42, 79-14-40

                          Протокол досмотра

______________________                      "___"_______________ 20___ г.

  (место составления)                         (время, дата составления)

Вид  контроля:  региональный  государственный контроль (надзор) в области

охраны и использования особо охраняемых природных территорий ____________

Досмотр проведен:

1)

2)

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица

     (должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

       контрольного (надзорного) мероприятия, проводившего досмотр)

Досмотр проведен в отношении:

_________________________________________________________________________

  (указывается перечень досмотренных помещений (отсеков), транспортных

      средств, продукции (товаров), а также вид, количество и иные

    идентификационные признаки исследуемых объектов, имеющих значение

               для контрольного (надзорного) мероприятия)

Контролируемые лица:

1. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица)

2. ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя контролируемого

                                  лица

Досмотром установлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (описывается каждый объект в отдельности в том порядке, в котором они

   досматривались, производственные и иные объекты, предметы, выявленные

    при досмотре нарушения обязательных требований, а также излагаются

             заявления (пояснения) контролируемого лица)

К протоколу досмотра прилагаются: _______________________________________