Приложение N 9. Протокол опроса

Приложение N 9
Утверждена
приказом
министерства экологии и
природных ресурсов
Тамбовской области
от 20.10.2023 N 505

                                                                    Форма

              МИНИСТЕРСТВО ЭКОЛОГИИ И ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ

                        ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

        г. Тамбов, ул. Базарная, 104, тел. 79-14-42, 79-14-40

                          Протокол опроса

______________________                      "___"_______________ 20___ г.

  (место составления)                           (дата составления)

Опрос начат в __ ч. __ мин.

Опрос окончен в __ ч. __ мин.

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя отчество должностного лица (лиц) составившего

                               протокол)

при проведении __________________________________________________________

                    (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

               (реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного)

                                   мероприятия)

в отношении _____________________________________________________________

                (наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                            контролируемого лица)

в  соответствии  со статьей 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О   государственном   контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в

Российской Федерации" проведен опрос ___________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                       должность опрашиваемого лица)

Статус опрашиваемого лица:

_________________________________________________________________________

    (контролируемое лицо, его представитель (с указанием должности и

       реквизитов документов, подтверждающих полномочия), иное лицо)

Результаты опроса:

_________________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись опрашиваемого лица)

                                              ___________________________

                                              (подпись должностного лица,

                                                 составившего протокол)