Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 20 октября 2023 г. N 153-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным категориям
граждан в Омской области"

                                                             Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                                  учреждения Омской области, находящегося

                           ______________________________________________

                                               ведении Министерства труда

                           ______________________________________________

                                   и социального развития Омской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении компенсации расходов по оплате жилого

       помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

                                    Заявитель ___________________________

                                    Представитель _______________________

                          Сведения о заявителе

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. СНИЛС ________________________________________________________________

5. Тел. _________________________________________________________________

6. Адрес электронной почты ______________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

8. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

                                           (почтовый индекс, наименование

_________________________________________________________________________

      района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                           корпус, квартира)

Адрес регистрации по месту пребывания на  территории  Омской  области  (в

случае отсутствия регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

                          Сведения о представителе

9. Вид представителя ____________________________________________________

10. Фамилия _____________________________________________________________

11. Имя _________________________________________________________________

12. Отчество (при наличии) ______________________________________________

13. СНИЛС _______________________________________________________________

14. Тел. ________________________________________________________________

15. Адрес электронной почты _____________________________________________

16. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

17. Отношусь к следующей категории льготников (делается отметка):

++

++ 1) Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, полные кавалеры

      ордена Славы;

++

++ 1) вдовы (вдовцы) и родители умершего Героя  Советского  Союза,  Героя

      Российской Федерации, полных кавалеров ордена Славы;

18. Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию:

_________________________________________________________________________

19. Сведения о жилом помещении, в котором  заявитель  зарегистрирован  по

месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

компенсацию по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения (Фамилия, имя, отчество, дата рождения (если есть), СНИЛС (если есть))
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа, номер документа, дата выдачи документа, орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа, номер документа, дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	Вид отопления подвид (если есть)

20. Прошу   в  соответствии  со статьей 25  Кодекса   Омской   области  о

социальной защите отдельных категорий граждан  предоставлять  компенсацию

расходов  по  оплате  жилого  помещения  и   коммунальных   услуг  (далее

компенсацию) путем перечисления денежных средств (нужное отметить):

1) через организацию почтовой связи;

2) через кредитную организацию: N счета _________________________________

БИК _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

21. Решение о предоставлении или об отказе в  предоставлении  компенсации

прошу направить в форме электронного  документа  (подписанного  усиленной

квалифицированной  электронной подписью)  в  соответствии  с  федеральным

законодательством и (или)  документа  на  бумажном  носителе  (по  выбору

заявителя) (нужное подчеркнуть) по адресу: _____________________________.

22. Об   ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (а).

23. Даю согласие на получение, обработку  и  передачу  моих  персональных

данных  Министерству  труда  и  социального  развития   Омской   области,

расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, и

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

________________________________________________________________________,

находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской

                                 области)

расположенному по адресу: ______________________________,в соответствии с

Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите

информации" и Федеральным законом "О персональных данных".

24. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств,  влекущих  прекращение

предоставления  компенсации  (утрата  права  на  компенсацию;   выезд  на

постоянное  место  жительства  за  пределы территории  Омской области при

изменении места  жительства,  указанного  в  заявлении),  не  позднее  14

календарных дней со дня наступления таких обстоятельств.

25. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.

                                                _________________________

                                                       (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении компенсации и следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

Регистрационный номер заявления: _____________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.

                                                _________________________

                                                       (подпись)