Приложение N 8. Специальное извещение о случае суицидальной попытки не закончившейся смертью

Приложение N 8
к приказу Минздрава
от 3 октября 2023 г. N 2278

Специальное извещение
о случае суицидальной попытки не закончившейся смертью

(Извещение передается в течение 24 часов с момента обращения)

на электронный адрес: rkpbb@rmiac.ru

Наименование медицинского учреждения: ___________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

1. Фамилия Имя Отчество: _________________________________________________

2. Домашний адрес: _______________________________________________________

3. Место работы или учебы _________________________________________________

4. Дата рождения: _________________________________________________________

5. Дата суицидальной попытки: ______________________________________________

6. Наличие состояния алкогольного опьянения: (подчеркнуть) ДА НЕТ

7. Способ попытки (подчеркнуть):

- отравление

- падение с высоты

- самоповешение

- самопорезы

- утопление

- огнестрельное повреждение

- ожоги

- прочие

8. В медицинской помощи: нуждается (не нуждается)

9. Получает амбулаторную помощь (подчеркнуть): Да Нет

10. Нуждается в стационарной помощи (подчеркнуть): Да Нет

В какое медицинское учреждение госпитализирован: ____________________________

Фельдшер ССМП:

Дата заполнения, время: