Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Грязовецкого
муниципального округа
от 11.10.2023 N 2446

"Приложение 1
к Порядку

                                  В администрацию

                                  Грязовецкого муниципального округа

                                  от ____________________________________

                                           (фамилия, имя отчество

                                                (при наличии))

                                  зарегистрированного (проживающего,

                                  пребывающего) по адресу: Вологодская

                                  обл., Грязовецкий округ,

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу    предоставить    мне    единовременную  денежную  выплату  в

соответствии  с  решением  Земского  Собрания Грязовецкого муниципального

округа  от  06  октября  2023 г  N 130 "О дополнительных мерах социальной

поддержки    лицам,   зарегистрированным  (проживающим,  пребывающим)  на

территории  Грязовецкого  муниципального  округа и в добровольном порядке

заключившим  контракт  о  прохождении  военной службы в Вооруженных Силах

Российской  Федерации  и  направленным  для участия в специальной военной

операции.

     Данные документа, удостоверяющего личность: паспорт/военный билет

(ненужное зачеркнуть)

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан
СНИЛС
ИНН

Выплату прошу перечислить на мой счет/счет иного лица ___________________

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) иного лица, телефон)

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

Номер счета:

(выписку по счету/реквизиты прилагаю)

"_____" ______________ 2023 г.                  _________________________

                                                         (подпись)

     Мне  разъяснено,  что  я  обязан  возвратить  сумму  выплаченной мне

единовременной    денежной  выплаты  в  случае  поступлении  сведений  из

военного   комиссариата  о  расторжении  со  мной  контракта  в  связи  с

виновными действиями.

                                                _________________________

                                                         (подпись)"