Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 2
к Административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

"__" __________ 20___ г.

Министерство строительства, жилищно-коммунального, дорожного хозяйства и транспорта Оренбургской области

_______________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения об объекте

2.1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией
2.1.2	Вид выполненных работ
2.2	Адрес (местоположение) объекта

3. Сведения о земельном участке

3.1

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства

4. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган, выдавший разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

5. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии)

N	Орган, выдавший разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

6. Фактические показатели объекта капитального строительства и сведения о техническом плане

5.1.	Вид объекта капитального строительства:
5.2.	Назначение объекта:
5.3.	Кадастровый номер реконструированного объекта капитального строительства:
5.4.	Площадь застройки (кв. м):
5.4.1.	Площадь застройки части объекта капитального строительства (кв. м):
5.5.	Площадь (кв. м):
5.5.1.	Площадь части объекта капитального строительства (кв. м):
5.6.	Площадь нежилых помещений (кв. м):
5.7.	Площадь жилых помещений (кв. м):
5.8.	Количество помещений (шт.):
5.9.	Количество нежилых помещений (шт.):
5.10.	Количество жилых помещений (шт.):
5.11.	в том числе квартир (шт.):
5.12.	Количество машино-мест (шт.):
5.13.	Количество этажей:
5.14.	в том числе, количество подземных этажей:
5.15.	Вместимость (человек):
5.16.	Высота (м):
5.17.	Класс энергетической эффективности (при наличии):
5.18.	Иные показатели:
5.19.	Дата подготовки технического плана:
5.20.	Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:

7. Фактические показатели линейного объекта и сведения о техническом плане

6.	Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией:
6.1.	Кадастровый номер реконструированного линейного объекта:
6.2.	Протяженность (м):
6.2.1.	Протяженность участка или части линейного объекта (м):
6.3.	Категория (класс):
6.4.	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
6.5.	Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
6.6.	Иные показатели:
6.7.	Дата подготовки технического плана:
6.8.	Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:
7. Информация о согласии застройщика и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места (не заполняется в случаях, указанных в пунктах 1 - 2 части 3.9 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Сведения, необходимые для государственной регистрации права собственности:

Согласие застройщика на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц
Согласие застройщика и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика и (или) указанного лица (указанных лиц) на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц
На момент обращения застройщика с заявлением о выдаче разрешения на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию между застройщиком и иным лицом (иными лицами), с привлечением средств которого (которых) осуществлялось строительство, не достигнуто соглашение о возникновении прав на построенные, реконструированные здание, сооружение или на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места
Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты для связи с застройщиком:
Адрес электронной почты для связи с иным лицом (иными лицами) в случае, если строительство или реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц __________________________________________________________________________________________ (прикладываются договор или договоры, заключенные между застройщиком и иным лицом (иными лицами), в случае, предусмотренном частью 3.8 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
Указывается один из перечисленных способов

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (фамилия, имя, отчество (при наличии); данные, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность; СНИЛС; адрес электронной почты; номер телефона; почтовый адрес; реквизиты документа, подтверждающего полномочия) с целью сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами регистрации прав в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом регистрации прав в целях предоставления государственной услуги.

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

при совершении сделки с объектом недвижимости соблюдены установленные законодательством Российской Федерации требования, в том числе в установленных законом случаях получено согласие (разрешение, согласование и т.п.) указанных в нем органов (лиц); мне известно о возможности привлечения меня в соответствии с законодательством Российской Федерации к ответственности (в том числе уголовной) за представление поддельных документов, в том числе документов, содержащих недостоверные сведения.

Приложение: ______________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

__________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе в органе исполнительной власти
выдать на бумажном носителе в многофункциональном центре
Указывается один из перечисленных способов

____________________

ЗАЯВИТЕЛЬ:

______________________________ (наименование должности руководителя для юридического лица)

__________________ (личная подпись)

________________________ (фамилия и инициалы)

М.П. (при наличии)