Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 3
к Административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

"__" __________ 20___ г.

Министерство строительства, жилищно-коммунального, дорожного хозяйства и транспорта Оренбургской области

_______________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

В соответствии с частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в ранее выданное разрешение на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о ранее выданном разрешении на ввод объекта в эксплуатацию, в которое необходимо внести изменения в соответствии с частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации

2.1	Дата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
2.2	Номер разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

3. Сведения об объекте

3.1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией
3.2	Адрес (местоположение) объекта

4. Сведения о разрешении на строительство, на основании которого осуществлялось строительство, реконструкция объекта капитального строительства

4.1	Дата разрешения на строительство:
4.2	Номер разрешения на строительство:
4.3	Наименование органа (организации), выдавшего разрешение на строительство:

5. Сведения о земельном участке

5.1

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства:

6. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии)

(указывается в случае, предусмотренном частью 3.5 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

6.1	Дата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию:
6.2	Номер разрешения на ввод объекта в эксплуатацию:
6.3	Наименование органа (организации), выдавшего разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

7. Фактические показатели объекта капитального строительства и сведения о техническом плане

7.1.	Вид объекта капитального строительства:
7.2.	Назначение объекта:
7.3.	Кадастровый номер реконструированного объекта капитального строительства:
7.4.	Площадь застройки (кв. м):
7.4.1.	Площадь застройки части объекта капитального строительства (кв. м):
7.5.	Площадь (кв. м):
7.5.1.	Площадь части объекта капитального строительства (кв. м):
7.6.	Площадь нежилых помещений (кв. м):
7.7.	Площадь жилых помещений (кв. м):
7.8.	Количество помещений (шт.):
7.9.	Количество нежилых помещений (шт.):
7.10.	Количество жилых помещений (шт.):
7.11.	в том числе квартир (шт.):
7.12.	Количество машино-мест (шт.):
7.13.	Количество этажей:
7.14.	в том числе, количество подземных этажей:
7.15.	Вместимость (человек):
7.16.	Высота (м):
7.17.	Класс энергетической эффективности (при наличии):
7.18.	Иные показатели:
7.19.	Дата подготовки технического плана:
7.20.	Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:

8. Фактические показатели линейного объекта и сведения о техническом плане

8.	Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией:
8.1.	Кадастровый номер реконструированного линейного объекта:
8.2.	Протяженность (м):
8.2.1.	Протяженность участка или части линейного объекта (м):
8.3.	Категория (класс):
8.4.	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
8.5.	Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
8.6.	Иные показатели
8.7.	Дата подготовки технического плана:
8.8.	Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:

Приложение: ______________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

__________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе в органе исполнительной власти
направить (выдать) на бумажном носителе в многофункциональном центре
Указывается один из перечисленных способов

ЗАЯВИТЕЛЬ:

______________________________ (наименование должности руководителя для юридического лица)

__________________ (личная подпись)

________________________ (фамилия и инициалы)

М.П. (при наличии)