Приложение N 4. Заявление о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

Приложение N 4
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение работников организаций
бюджетной сферы Самарской области
путевками на санаторно-курортное лечение"

                                 Директору комплексного центра

                                 социального обслуживания населения

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                                Ф.И.О.

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                            дата рождения

                                 паспортные данные _________________

                                 __________________________________,

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

Заявление
о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

Совместно со мной проживают и ведут совместное хозяйство:

1. ________________________________________________________________.

 (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения

                             о доходах)

2. ________________________________________________________________.

 (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения

                             о доходах)

3. ________________________________________________________________.

 (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения

                             о доходах)

4. ________________________________________________________________.

 (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения

                             о доходах)

Достоверность представленных   мной   сведений   подтверждаю,   иных

доходов, а также выплат я и члены моей семьи не имеем.

_____________ 20__ г.