Приложение N 2. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение работников организаций
бюджетной сферы Самарской области
путевками на санаторно-курортное лечение"

                                 Директору комплексного центра

                                 социального обслуживания населения

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                 паспортные данные _________________

                                 __________________________________,

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

Заявление

Прошу предоставить  путевку   на   санаторно-курортное   лечение   в

соответствии с Законом Самарской области "Об обеспечении  работников

организаций бюджетной   сферы   Самарской   области   путевками   на

санаторно-курортное лечение" в _____ году.

Приложения:

1. ________________________________________________________________,

2. ________________________________________________________________,

3. _________________________________________________________________

                                           (подпись заявителя)

____________________________________________________________________

Заявление с приложенными к нему документами в количестве ___ приняты

"___" ____________, зарегистрированы под N ______ от ___________.

М.П. _________________________________________   ___________________

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)     (подпись, дата)