Приложение N 3. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение N 3
к Решению Собрания депутатов
Варненского муниципального района
от 28 апреля 2021 г. N 46

                           Письменное согласие

   субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________, паспорт _______________________________

      (число, месяц, год)         (серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

адрес места регистрации _________________________________________________

      (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

 района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

адрес фактического места проживания _____________________________________

                 (почтовый индекс, наименование субъекта

________________________________________________________________________,

 Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,

                         номер дома и квартиры)

гражданство _____________, резидент ____________, не резидент __________,

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________,

     номер   страхового     свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования  ____________________________________,   в       порядке и на

условиях, определенных Федеральным  законом  "О  персональных    данных",

свободно, своей волей и в своем   интересе   даю   согласие   должностным

лицам    Собрания    депутатов  Варненского        муниципального  района

Челябинской  области,  уполномоченным осуществлять обработку персональных

данных в Собрании депутатов Варненского муниципального района Челябинской

области,  расположенном  по  адресу:  457200,   Челябинская      область,

Варненский  район, с. Варна, ул.  Советская  д.  135/1,  кабинет   9 (ИНН

7443008788 КПП 745801001):

     1)    на  обработку  (любое  действие  или  совокупность   действий,

совершаемых с использованием средств автоматизации или без  использования

таких средств, включая  сбор,   запись,    систематизацию,    накопление,

хранение,  уточнение (обновление,        изменение),          извлечение,

использование,    передачу (распространение,  предоставление,    доступ),

обезличивание,    блокирование,  удаление,  уничтожение)   следующих моих

персональных данных: фамилия, имя, отчество; число,  месяц,  год  и место

рождения; реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  (вид,  серия,

номер, когда и кем выдан); адрес  и    дата    регистрации    по    месту

жительства, адрес фактического места проживания;

     реквизиты   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     место работы, должность;

     номер телефона;

     другие  персональные   данные,    установленные    законодательством

Российской Федерации  и Челябинской области, необходимые  для  подготовки

документов для принятия   решения  о  награждении    Почетной    грамотой

Собрания    депутатов  Варненского  муниципального   района   Челябинской

области.

     2)  на  передачу  третьим  лицам,    опубликование    в    средствах

массовой информации   и   (или)   размещение   на    официальном    сайте

администрации Варненского  муниципального  района  Челябинской    области

в  информационно  телекоммуникационной  сети  "Интернет"  следующих  моих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     число, месяц, год рождения;

     место работы, должность;

     сведения о трудовой деятельности, заслугах, наградах.

     Я  ознакомлен  (ознакомлена)  с  тем,  что:  согласие  на  обработку

моих персональных  данных  действует  с  даты    подписания    настоящего

согласия в течение  всего  срока,  определяемого   в      соответствии  с

законодательством Российской Федерации; согласие  на    обработку    моих

персональных  данных    может  быть  отозвано  на  основании  письменного

заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия  на обработку моих  персональных  данных

Собрание депутатов  Варненского   муниципального    района    Челябинской

области вправе продолжить  обработку  персональных   данных    без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи

6, части 2  статьи  10  и  части  2  статьи  11  Федерального   закона "О

персональных данных"; персональные  данные  будут  обрабатываться  только

в целях осуществления и выполнения   полномочий      и      обязанностей,

возложенных  законодательством  Российской    Федерации    на    Собрание

депутатов  Варненского  муниципального района Челябинской области.

Дата начала обработки персональных данных:          _____________________

                                                     (число, месяц, год)

_____________________

      (подпись)