Приложение. Образцы справок и медицинских заключений о состоянии здоровья граждан, нуждающихся в предоставлении социальных услуг. Приказ Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского АО - Югры от 26.09.2023 N 1422 "Об утверждении образцов справок и медицинских заключений о состоянии здоровья граждан, нуждающихся в предоставлении социальных услуг"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Бланк 1

Справка
о состоянии здоровья гражданина, нуждающегося в услугах по уходу
N______ от "___"_______20___г.

Наименование медицинской организации, выдавшей справку

___________________________________________________________________

выдана ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

подтверждает

наличие / отсутствие (нужное подчеркнуть)

прогрессирующего заболевания в терминальной стадии развития (__________),

указать код заболевания

наличие / отсутствие (нужное подчеркнуть)

полного либо частичного паралича после инсульта,

наличие / отсутствие (нужное подчеркнуть)

медицинских противопоказаний для получения услуг по уходу

(активные формы туберкулеза, карантинные инфекционные заболевания, заразные заболевания кожи, ногтей и волос, венерические заболевания, тяжелые психические расстройства, представляющие непосредственную опасность для гражданина или окружающих и требующие лечения в специализированных учреждениях здравоохранения),

нуждаемость / отсутствие в постоянном постороннем уходе

(нужное подчеркнуть)

Медицинские рекомендации по уходу, рекомендуемое количество часов ухода в

сутки ______________________________________________________________

___________________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии


(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		(дата)

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Бланк 2

Справка
о состоянии здоровья пожилого гражданина/ инвалида/ помощника и совместно проживающих членов их семей для организации приемной семьи для пожилого гражданина, инвалида
N ____ от "____" _________ 20 ___г.

Наименование медицинской организации, выдавшей справку

__________________________________________________________________

выдана ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

адрес места жительства ______________________________________________

___________________________________________________________________

Категория гражданина ________________________________________________

нужное указать (пожилой граждан, инвалид, помощник,

член семьи пожилого гражданина, член семьи инвалида,

член семьи помощника)

Результат флюорографии______________________________________________

подтверждает

в контакте с инфекционными больными в течение месяца

состоял / не состоял (нужное подчеркнуть)

заразные заболевания кожи, волос, ногтей имеет / не имеет

(нужное подчеркнуть)

наличие / отсутствие (нужное подчеркнуть - заполняется для всех категорий граждан)

медицинских противопоказаний для организации приемной семьи (активные формы туберкулеза, венерические, карантинные инфекционные заболевания)

наличие / отсутствие (нужное подчеркнуть - заполняется для членов семьи помощника)

медицинских противопоказаний у совместно проживающего члена семьи помощника для организации приемной семьи (хронический алкоголизм, наркомания, тяжелое психическое расстройство, обуславливающее его непосредственную опасность для окружающих)

Врач ________________

(должность)


(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		(дата)

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Бланк 3

Медицинское заключение
о состоянии здоровья пожилого гражданина для постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в домах системы социального обслуживания населения специализированного жилищного фонда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (социальные квартиры, специальные дома для одиноких престарелых)
N _______от "_____" __________ 20____ г.

Наименование медицинской организации, выдавшей справку

___________________________________________________________________

выдана ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

адрес места жительства

___________________________________________________________________

Способность к передвижению __________________________________________

^{передвигается самостоятельно, с посторонней помощью, с помощью ТСР, на постельном режиме}

Способность к самообслуживанию_______________________________________

^{не ограничена, частично ограничена, нуждается в постоянном постороннем уходе}

	Основной диагноз, сопутствующий диагноз (с указанием кода заболевания)
Терапевт
Фтизиатр
Результат флюорографии (R-графии), наличие флюоротеки
Невролог
Офтальмолог
Дерматовенеролог
Онколог
Нарколог
Психиатр
Результаты анализов крови:		на ВИЧ_______________________________
(с указанием номера и даты)		на HbS Ag_____________________________
		на HCV_______________________________
		на RW________________________________

Оборотная сторона

Заключение врачебной комиссии

Диагноз (с указанием кодов заболеваний):

___________________________________________________________________

нуждаемость в постоянном постороннем уходе имеется/ отсутствует,

^{(нужное подчеркнуть)}

медицинские противопоказания для самостоятельного проживания в жилых помещениях в домах системы социального обслуживания специализированного жилищного фонда автономного округа (заболевания, представляющие опасность для окружающих (включая психические, венерические заболевания, туберкулез) либо требующие лечения в специализированных медицинских организациях, а также хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания)

имеются/ отсутствуют

(нужное подчеркнуть)

Председатель врачебной комиссии


(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		(дата)

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Бланк 4

Медицинское заключение
о состоянии здоровья пожилого гражданина (инвалида) для оказания социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания

N _______от "_____" __________ 20____ г.

Наименование медицинской организации, выдавшей справку

__________________________________________________________________

выдана____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

адрес места жительства ______________________________________________

Способность к передвижению __________________________________________

^{передвигается самостоятельно, с посторонней помощью, с помощью ТСР, на постельном режиме}

Способность к самообслуживанию_______________________________________

^{не ограничена, частично ограничена, утрачена полностью}

	Основной диагноз, сопутствующий диагноз (с указанием кода заболевания)
Терапевт
Фтизиатр
Результат флюорографии (R-графии), наличие флюоротеки
Хирург
Невролог
Офтальмолог
Дерматовенеролог
Гинеколог (для женщин)
Онколог
Нарколог
Психиатр
Результаты анализов крови:		на ВИЧ_______________________________
(с указанием номера и даты)		на HbS Ag_____________________________
		на HCV_______________________________
		на RW________________________________
Результаты анализов на дифтерию
Результаты анализов на яйца гельминтов
Результаты анализов на группу возбудителей кишечных инфекций

Оборотная сторона

Заключение врачебной комиссии

Диагноз (с указанием кодов заболеваний):

___________________________________________________________________

нуждаемость в постоянной посторонней помощи имеется/ отсутствует,

^{(нужное подчеркнуть)}

рекомендуется нахождение в стационарной организации социального

обслуживания ____________________________________ типа.

(общего, психоневрологического)

Основания для постановки перед судом о признании гражданина

недееспособным (для лиц, страдающих психическими расстройствами)

имеются/ отсутствуют.

(нужное подчеркнуть)

Председатель врачебной комиссии


(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		(дата)

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Бланк 5

Справка
о состоянии здоровья гражданина для оказания социальных услуг в форме социального обслуживания на дому

N______ от "_____"___________20___г.

Наименование медицинской организации, выдавшей справку,

__________________________________________________________________

выдана____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

адрес места жительства ______________________________________________

подтверждает

способность к самообслуживанию ______________________________________,

^{не ограничена, частично ограничена, утрачена полностью}

в связи с наличием заболеваний (указать коды заболеваний) ________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

оценка по шкале реабилитационной маршрутизации ____________балла(ов).

Нуждаемость в посторонней помощи на дому имеется/ отсутствует.

^{(нужное подчеркнуть)}

Нуждаемость в медико-социальном сопровождении имеется/ отсутствует

^{(нужное подчеркнуть)}

(содействие в установлении инвалидности, изменении группы инвалидности, внесении изменений в ИПРА, в том числе в части обеспечения ТСР)

Медицинские рекомендации по уходу, рекомендуемое количество часов ухода

___________________________________________________________________

Врач ____________

(должность)


(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		(дата)

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Бланк 6

Справка
о состоянии здоровья гражданина для оказания социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания

N______ от "_____"___________20___г.

Наименование медицинской организации, выдавшей справку

___________________________________________________________________

выдана_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

адрес места жительства ______________________________________________

подтверждает

способность к самообслуживанию ______________________________________,

не ограничена, частично ограничена, утрачена полностью

в связи с наличием заболеваний (указать коды заболеваний) ________________

__________________________________________________________________

Медицинские рекомендации (при наличии указать)

___________________________________________________________________

Врач ____________

(должность)


(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		(дата)

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Бланк 7

Заключение
уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме

1. Выдано

(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)

2. Полное наименование организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги в форме социального обслуживания на дому/в полустационарной форме/в стационарной форме (необходимое подчеркнуть), куда представляется заключение ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________				(гражданина или получателя социальных услуг)
4. Пол (мужской/женский)
5. Дата рождения
6. Адрес места жительства (места пребывания)

7. Заключение:
Выявлено (нужное подчеркнуть): а) наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому; б) наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в полустационарной форме; в) наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме.

Председатель врачебной комиссии:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(подпись)	(дата)
	М.П. (при наличии)

<< Назад
	Содержание Приказ Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского АО - Югры от 26 сентября 2023 г. N 1422 "Об утверждении образцов справок...

Приложение. Образцы справок и медицинских заключений о состоянии здоровья граждан, нуждающихся в предоставлении социальных услуг

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас