Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Тынды
от 13.09.2023 г. N 1647

                                   Руководителю _________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа,

                                      предоставляющего услугу "Выплата

                                    компенсации части родительской платы

                                        за присмотр и уход за детьми

                                       в муниципальных образовательных

                                         организациях, находящихся

                                          на территории г. Тынды"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                  о предоставлении муниципальной услуги                  

    "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход     

         за детьми в муниципальных образовательных организациях,         

                 находящихся на территории города Тынды"                 

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с родителей

(законных  представителей)  за  присмотр  и уход за ребенком, осваивающим

образовательную    программу    дошкольного  образования  в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

     Сведения  о  родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся

в  уполномоченный  орган за предоставлением муниципальной услуги (далее -

заявитель):

     Фамилия, имя, отчество

     (при наличии): _____________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

                                     (день, месяц, год)

     Пол: _______________________________________________________________

                                  (мужской, женский)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________

     Гражданство: _______________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность:

     Наименование документа, серия, номер: ______________________________

     Дата выдачи: _______________________________________________________

     Кем выдан, код подразделения: ______________________________________

     Номер телефона

     (при наличии): _____________________________________________________

     Адрес электронной почты

     (при наличии): _____________________________________________________

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

     Статус заявителя: __________________________________________________

                               (родитель (усыновитель), опекун)

     Сведения    о    ребенке,    осваивающем  образовательную  программу

дошкольного  образования  в  организации,  осуществляющей образовательную

деятельность:

     Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

                                     (день, месяц, год)

     Пол: _______________________________________________________________

                                (мужской, женский)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________

     Гражданство: _______________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

     Реквизиты записи акта

     о рождении или свидетельства

     о рождении: ________________________________________________________

     Сведения  о других детях в семье для определения размера компенсации

в  соответствии  с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании

в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол;

                     страховой номер индивидуального

_________________________________________________________________________

 лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

     Сведения  об  обучении  других детей в семье в возрасте от 18 лет по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей

    обучение по очной форме в образовательной организации любого типа

     независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением

         образовательной организации дополнительного образования)

     (указывается при отсутствии у такой образовательной организации

   технической возможности предоставления указанных сведений в рамках

            межведомственного информационного взаимодействия)

     Реквизиты  документов,  представляемых в соответствии с пунктом 2.10

Административного    регламента    предоставления   муниципальной  услуги

"Выплата  компенсации  части  родительской  платы  за  присмотр и уход за

детьми  в  муниципальных  образовательных  организациях,  находящихся  на

территории города Тынды"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

     Через организацию почтовой связи: __________________________________

     На расчетный счет: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

     Способ получения результата рассмотрения заявления: ________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в

                          уполномоченный орган)

     Своевременность    и    достоверность   представления  сведений  при

изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

________________________                           ______________________

  (подпись заявителя)                               (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "___" ______________ 20___ г.