Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации города Тобольска
от 20 октября 2023 г. N 88-пк

Приложение 1
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
гражданам города Тобольска,
находящимся в трудной жизненной
ситуации

                                         В Администрацию города Тобольска

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении материальной помощи

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

                                            указывается без сокращении

     Дата рождения ______________________________________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

серия ________ номер _________ кем, когда выдан _________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются почтовый индекс, наименование региона, города, улицы,

                     номер дома, корпуса, квартиры адреса)

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются почтовый индекс, наименование региона, города, улицы,

                     номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон ____________________________________________________________

     Представляю интересы _______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес

                             места жительства гражданина, чьи интересы

                                          представляются)

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

серия ________ номер _________ кем, когда выдан _________________________

на основании ____________________________________________________________

     Прошу    предоставить    дополнительную  меру  социальной  поддержки

(материальную  помощь)  в  виде  денежной  выплаты,  так  как  нахожусь в

трудной  жизненной  ситуации,  которую не могу преодолеть  самостоятельно

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать факт трудной жизненной ситуации)

     Что нарушает жизнедеятельность _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    выплатить    дополнительную    меру   социальной  поддержки

(материальную  помощь)  на  счет  в  кредитной организации (указывается в

случае  предоставлении материальной помощи по подпунктам "а" - "г" пункта

1.5  Порядка  предоставления  дополнительной  меры  социальной  поддержки

гражданам  города  Тобольска,  находящимся  в трудной жизненной ситуации,

утвержденного    постановлением    Администрации    города  Тобольска  от

18.05.2020 N 22-пк)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер банковского счета заявителя, наименование, БИК и ИНН

                         кредитной организации)

     Прощу    предоставить    дополнительную  меру  социальной  поддержки

(материальную  помощь)  на  приспособление  жилого  помещения  по адресу:

(указывается  в  случае  предоставлении  материальной помощи по подпункту

"д"  пункта  1.5  Порядка  предоставления  дополнительной меры социальной

поддержки  гражданам  города  Тобольска,  находящимся в трудной жизненной

ситуации,  утвержденного постановлением Администрации города Тобольска от

18.05.2020 N 22-пк)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес жилого помещения в отношении которого вынесено заключение

             о возможности приспособления жилого помещения)

     Уведомление  о  принятом  решении  прощу  направить на адрес (нужное

отметить):

     +-+

     +-+ почтовый адрес _________________________________________________

                                       (указать адрес)

     +-+

     +-+ электронный адрес ______________________________________________

                                       (указать адрес)

     Сообщаю,   что   ранее  я  (моя  семья) получал (-а)/не получал (-а)

материальную помощь

_________________________________________________________________________

                    (от кого, когда, в каком размере)

     Я    предупрежден    (а),    об   ответственности  за  достоверность

предоставленных    сведений    и   документов.  Правильность  сведений  и

достоверность документов подтверждаю.

     Я  даю  согласие  на  проведение  проверки  и  составление акта моих

жилищно-бытовых условий.

     Я    предупрежден,    что  непредоставление  возможности  проведения

про