Приложение N 5. Заявление (запрос) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета из реестра муниципального имущества"

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление информации
об объектах учета из
реестра муниципального
имущества"

                            Заявление (запрос)

    о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах

                учета из реестра муниципального имущества" 

Характеристики  объекта  учета,  позволяющие  его  однозначно  определить

(в зависимости  от  вида  объекта,   в отношении  которого  запрашивается

информация):

вид объекта:____________________________________________________________;

наименование объекта:___________________________________________________;

реестровый номер объекта: ______________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: ________________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________;

вид разрешенного использования: ________________________________________;

наименование эмитента:__________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

наименование юридического лица (в отношении которого запрашивается

информация) ____________________________________________________________;

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал_________;

марка, модель __________________________________________________________;

государственный регистрационный номер __________________________________;

идентификационный номер объекта_________________________________________;

иные характеристики    объекта,    помогающие     его    идентифицировать

(в свободной форме): ___________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): _____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность:________________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность:____________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем:

фамилия, имя и отчество (последнее   -   при    наличии)  индивидуального

предпринимателя: _______________________________________________________;

ОГРНИП__________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность:________________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность:____________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты:________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

полное    наименование    юридического      лица    с    указанием    его

организационно-правовой формы: _________________________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица  (ОГРН):

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

почтовый адрес:_________________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся   представителем  (уполномоченным лицом)

юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) ______________________;

дата рождения __________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность:________________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность:____________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: ________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица________________________.

Сведения   о    заявителе,    являющемся    представителем    физического

лица/индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии):______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность:________________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность:____________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

Способ получения результата услуги:

                           +-+     +-+

на адрес электронной почты:| | да, | | нет;

                           +-+     +-+

с использованием личного кабинета на Едином портале (в   +-+     +-+

случае подачи заявления через личный                    :| | да, | | нет;

кабинет на Едином портале):                              +-+     +-+

                                   +-+     +-+

посредством почтового отправления :| | да, | | нет;

                                   +-+     +-+

Дата           подпись                                расшифровка подписи

В случае  направления  запроса   посредством  ЕПГУ   формирование запроса

осуществляется   посредством  заполнения  интерактивной  формы   на ЕПГУ,

сведения об  идентификаторах  юридического   лица   или   индивидуального

предпринимателя   могут   быть   авто заполнены   посредством  информации,

содержащейся в ЕСИА.