Приложение N 3. Разрешение на право производства земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                               РАЗРЕШЕНИЕ

N __________________                                        от 00.00.0000

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика):

_________________________________________________________________________

Адрес производства земляных работ:

_________________________________________________________________________

Наименование работ: _____________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в мили кв. м):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Период производства земляных работ: с _______________ по ________________

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о  должностных лицах,  ответственных  за  производство  земляных

работ:

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по  восстановлению

благоустройства:

_________________________________________________________________________

Отметка о продлении

_______________________________________________          СВЕДЕНИЯ ОБ

              (ФИО, должность)                        ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСИ