Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                              В _________________________________________

                                     (наименование исполнительно-

                                   распорядительного органа местного

                              ___________________________________________

                                   самоуправления, предоставляющего

                                         муниципальную услугу)

                              от ________________________________________

                                 (наименование заявителя, фамилия, имя,

                              ___________________________________________

                              отчество - для граждан, полное наименование

                              ___________________________________________

                                   организации - для юридических лиц,

                              ___________________________________________

                             почтовый адрес и индекс, контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

     Прошу  предоставить  разрешение  на осуществление земляных работ при

строительстве    (реконструкции,  ремонте)  сетей  инженерно-технического

обеспечения и иных объектов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование сети, объекта)

по адресу: _____________________________________________________________,

                            (адрес, местоположение)

на участке от _______________________ до _______________________________.

Подрядчик ______________________________________________________________.

                   (наименование организации, адрес, телефон)

Срок проведения работ

с "_____" ______________________ г. по "______" ______________________ г.

по рабочим чертежам _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (наименование проектной организации, N чертежей)

Срок восстановления благоустройства

с "_____" ______________________ г. по "______" ______________________ г.

Допуск СРО

"______" _________________ г. регистрационные N _________________________

_________________________________________________________________________

                            (наименование СРО)

ГРАФИК ПРОИЗВОДСТВА РАБОТ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Земляные работы, куб. м _________________________________________________

Монтажные работы ________________________________________________________

                  (указать длину трассы, количество труб, диаметр и др.)

Обратная засыпка, куб. м ________________________________________________

Восстановление благоустройства, кв. м ___________________________________

Асфальтирование проезжих частей, кв. м __________________________________

Асфальтирование местных проездов, кв. м _________________________________

Асфальтирование тротуаров, кв. м ________________________________________

Восстановление газонов, зеленых насаждений, кв. м _______________________

Восстановление дворовой территории, кв. м _______________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

           (наименования документов и количество экземпляров)

_________________________________________________________________________

Заказчик (застройщик)

___________________________ ________________ ____________________________

      (должность)               (подпись)          (инициалы, фамилия)

М.П.

"______" _______________ г.

Подрядчик

___________________________ ________________ ____________________________

      (должность)               (подпись)          (инициалы, фамилия)

М.П.

"____" _____________ г.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги _________

_________________________________________________________________________