Приложение N 1. Заявление на согласование установки информационной вывески, дизайн-проекта размещения вывески

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Установка информационной
вывески, согласование
дизайн-проекта размещения вывески"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    на согласование установки информационной вывески, дизайн-проекта

                          размещения вывески

                                      Кому:______________________________

                                      от ________________________________

                                       (наименование Заявителя, (фамилия,

                                      ___________________________________

                                           имя, отчество - для граждан)

     Прошу согласовать установку  информационной  вывески,  дизайн-проект

размещения вывески ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

Сведения о представителе
Категория представителя
Наименование/ФИО
Данные документа, удостоверяющего личность
ОГРН/ОГРНИП
ИНН
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения о заявителе
Категория заявителя
Полное наименование
Данные документа, удостоверяющего личность
ОГРН/ОГРНИП
ИНН
Номер телефона
Адрес электронной почты
Вариант предоставления услуги
Право на объект, в котором размещается заявитель, зарегистрировано в ЕГРН?
Чье имущество используется для размещения вывески?
На вывеске указан товарный знак?
Сведения об объекте
Кадастровый номер
Адрес объекта
Тип информационной вывески
Номер регистрации товарного знака
Прилагаемые документы
Копия документа (для физического лица), удостоверяющего личность Заявителя или Представителя заявителя
Копия документа, подтверждающего полномочия Представителя заявителя (в случае обращения Представителя заявителя)
Дизайн-проект с характеристиками информационной вывески
Копия правоустанавливающего документа на здание (помещение в таком здании), на котором предполагается расположение вывески (если сведения о таком здании (помещении в таком здании) отсутствуют в Едином государственном реестре недвижимости)
Иные документы

     Настоящим заявлением я

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю   согласие   на   обработку   персональных   данных  (в  случае  если

Заявитель  является  физическим  лицом), а также согласие представляемого

мною   лица  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги.

_______________       _____________        ______________________________

    (дата)              (подпись)               (расшифровка подписи)