Приложение N 1. Заявление о предоставлении решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
решения о согласовании
архитектурно-градостроительного
облика объекта"

                                         В Администрацию Седельниковского

                                                    муниципального района

                                         ________________________________

                                             фамилия, имя, отчество

                                             заявителя - для граждан,

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           наименование и реквизиты

                                       организации - для юридических лиц)

                                         ________________________________

                                                  (почтовый адрес)

                                         ________________________________

                                                (контактный телефон)

                                 Заявление

  о предоставлении решения о согласовании архитектурно-градостроительного

                              облика объекта

     Прошу предоставить решение о согласовании

архитектурно-градостроительного облика объекта, расположенного___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (указывается местоположение земельного участка или объекта капитального

                                строительства)

кадастровый номер ________________________________, площадь ____________,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (указывается вид объекта)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись_______________

Дата _________________

                                 СОГЛАСИЕ

        на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за

                    предоставлением муниципальной услуги

     В соответствии с  требованиями   статьи 9   Федерального  закона  от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие

на обработку моих персональных  данных,  необходимых  для  предоставления

муниципальной услуги  при  условии,  что  обработка  персональных  данных

осуществляется строго лицом,  уполномоченным  на  осуществление  работы с

персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию,  ставшую

ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

     Специалист, получающий для работы конфиденциальный  документ,  несет

ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

     Подтверждаю, что  ознакомлен(а) с  положениями  Федерального  закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

                                                   ____________/_________

                                                  (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                  "___" __________ 201_г.

Входящий номер регистрации заявления               ______________________

Выдана расписка в получении документов            "___" __________ 201_г.

                                                  N______________________

Расписку получил                                  "___" __________ 201_г.

                                                  _______________________

                                                    (подпись заявителя)

__________________________________________________

                   (должность,

__________________________________________________ ______________________

Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)