Приложение N 1. Заявление о принятии безвозмездно в собственность муниципального образования жилого помещения, принадлежащего на праве собственности

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача принадлежащего гражданам
на праве собственности жилого
помещения в муниципальную
собственность"

                                          В орган местного самоуправления

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                        от______________________________,

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                      тел:_______________________________

                          адрес эл. почты:_______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять   безвозмездно    в    собственность   муниципального

образования

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

жилое помещение, принадлежащее мне на праве  собственности  по   договору

_________________________________________ от "___" ________ ______г., что

подтверждается___________________________________________________________

              (реквизиты документа, устанавливающего право собственности)

     Об утрате права на   приобретение   жилого   помещения   в   порядке

приватизации повторно мне (нам) разъяснено и понятно.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.______________________________________________________________________.

2.______________________________________________________________________.

3.______________________________________________________________________.

4.______________________________________________________________________.

5.______________________________________________________________________.

6.______________________________________________________________________.

7.______________________________________________________________________.

8.______________________________________________________________________.

_______________________________   _______________ "____" __________20____

г.

Ф.И.О. собственника (ов) жилого помещения (подпись)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "_____"

______________20___г.

________________________________       ____________ /___________________/

(должность лица, принявшего заявление)    (подпись) (расшифровка подписи)