Приложение 19. Отчет по катамнезу группы высокого риска преэклампсии, задержки роста плода и преждевременных родов, установленной программно-аппаратным комплексом "Астрайа"

Приложение 19
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 4 апреля 2022 года N 579

Отчет
по катамнезу группы высокого риска преэклампсии, задержки роста плода и преждевременных родов, установленной программно-аппаратным комплексом "Астрайа" за _______________ 20 ___ года
(ежемесячная)

__________________________________________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

N п/п

Ф.И.О. беременной

дата рождения

адрес

точный срок беременности при установлении писка *

риски

исход беременности

проклампсии

задержки развития плода

преждевременных родов

значение **

профилактика назначалась

развитие ПЭ)

значение **

профилактика назначалась

развитие 3ПР

значение **

профилактика назначалась

развитие ПР

прерывание до 22 нед.

дата исхода беременности (дд.мм.гг.) (родов или прерывания)

нет

да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

да

по мед. показаниям

самопроизвольный выкидыш

наименование препарата

доза препарата (в мг)

срок беременности при развитии

вес

длина

пол

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

     Подпись:                 Ф.И.О.

     Дата:                    Контактный телефон:

Примечание:

* срок беременности указывается в неделях и днях (например - 12,2 недели);

** цифрой "1" обозначается наличие повышенного риска ПЭ или / и ЗРП, или / и ПР; точное значение риска вносится в виде одного числа (второго из отношения) (например - риск 1 из 34 - вносится как 34);

*** в столбцах 9-12, 15-18, 20, 24 наличие признака обозначается цифрой "1".