Приложение 6. Талон-направление беременной в кабинет антенатальной охраны плода в I триместре беременности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 4 апреля 2022 года N 579

Штамп/ печать МО

Талон-направление беременной
в кабинет антенатальной охраны плода в I триместре беременности

N ________________________________

штрих-код

Скрининг назначен "_____" _______________________г. _______ ч. _______мин.

Данные о пациентке (заполняются в женской консультации):
Ф.И.О. беременной: ____________________________________ Номер карты беременной _______________
Дата рождения: _____________		Этническая группа: _ белая; _ черная; _ азиатка; _ восточная азия; _ другое
Профессия __________________________ Телефон (моб.) беременной: _____________________________ Адрес проживания: _________________________________________________________________________
Телефон (моб.): ___________________________________
Наименование направившей МО: ________________________					Ф.И.О., печать врача: _________________ Конт. телефон врача: _________________
АНАМНЕЗ:	Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: _ нет; _ трисомия 21; _ трисомия 18; _ другие ____________________ Количество беременностей всего: _____в т.ч. прогрессировавших более 24 недель _______, завершившихся в 16-30 недель_______, Количество родов всего: _______, в т.ч. в 22-30 недель_______, в 31-36 недель_______, более 37 недель ________ Дата последних родов: ________________ Срок беременности на момент родов при последней беременности:____недель___дней
Курение: _ да; _ нет Наличие системной красной волчанки: _ да; _ нет    Наличие АФС: _ да; _ нет
Сахарный диабет: _ да; _ нет  При наличии сахарного диабета указать тип: _ первый _ второй _ гестационный Лечение: _ нет; да: _ инсулин _ метформин _ диета Наличие хронической артериальной гипертензии: _ да; _ нет
Наличие преэклампсии в предыдущей беременности: _ да; _ нет   Преэклампсия в семейном анамнезе: _ нет; да: _ у матери; _ у сестры; _ у матери и сестры   Наличие гипотрофии новорожденного в предыдущей беременности: _ да; _ нет
Зачатие: _ естественное; _ ЭКО; _ инсеминация спермой мужа; _ инсеминация донорская; _ GIFT; _ ICSI / Если ЭКО, то укажите: _ замороженная яйцеклетка; дата заморозки яйцеклетки_____________или возраст матери на период консервации________лет; _ донорская яйцеклетка: дата рождения донора яйцеклетки_____________или возраст донора яйцеклетки________лет; _ донорский эмбрион; дата рождения донора эмбриона _____________или возраст донора эмбриона________лет. Индукция овуляции: _ да; _ нет Первый день последней менструации:__________________________
Данные УЗИ (проводится врачом, имеющим действующий сертификат FMF)
(заполняются в кабинете антенатальной охраны плода)
Дата: ________________________			Адрес КАОП: ___________________________________________
Ф.И.О. врача УЗД: __________________ID FMF:___________				Ультразвуковой аппарат: ________________
Антропометрические данные на день исследования: Вес (кг)_________ Рост (см)_______
АД(D1)______/______ммHg; АД (D2)_______/_____ммHg; АД (S1)_______/______ммHg; АД (S2)_______/______ ммHg;
Видимость: _ хорошая / _ удовлетворительная / _ слабая / _ ограничена ____________________________
Обнаружено: _ обычная маточная беременность; _ угроза самоаборта; _ многоплодная беременность
Количество плодов:______ Хориальность: _ моно; _ ди; Амниональность: _ моно; _ ди
1 плод: КТР_______(мм), ТВП_______(мм), сердцебиение плода________ уд/мин
БПР______(мм), ОЖ______(мм), ДБК______(мм), ОГ______(мм)
носовая кость: _ норма/ _ аплазия, гипоплазия / _ другое ________________________________________ допплерография трикуспидального клапана: _ норма/ _ регургитация/ _ другое _______________________ PI - пульсационный индекс кровотока в венозном протоке_______ PI - пульсационный индекс кровотока в маточных артериях справа______слева_______ Длина цервикального канала________мм ЭХО-маркеры нарушения развития плода: _ АВ-канал, _ голопрозэнцефалия, _ диафрагмальная грыжа, _ омфалоцеле с выходом кишечника, _ омфалоцеле с выходом печени и кишечника, _ мегацистис____мм, _ другие __________________________________________________________________
2 плод: КТР______(мм), ТВП______(мм), сердцебиение плода_________ уд/мин
БПР______(мм), ОЖ______(мм), ДБК______(мм), ОГ______(мм)
носовая кость: _ норма/ _ аплазия, гипоплазия / _ другое _________________________________________ допплерография трикуспидального клапана: _ норма/ _ регургитация/ _ другое _______________________ IP - пульсационный индекс кровотока в венозном протоке_______ ЭХО-маркеры нарушения развития плода: _ АВ-канал, _ голопрозэнцефалия, _ диафрагмальная грыжа, _ омфалоцеле с выходом кишечника, _ омфалоцеле с выходом печени и кишечника, _ мегацистис____мм, _ другие _______________________________________________________
Ф.И.О., подпись и печать врача КАОП: _____________________________						Штамп КАОП
Ф.И.О. и подпись медсестры КАОП: ________________________________
Биохимический скрининг (забор крови должен проводиться однократно сразу после УЗИ - только при КТР 45-84 мм):
Дата забора крови: _________________________20___________г.
Ф.И.О. и подпись процедурной медсестры: _______________________________________
Примечание: Талон выдается беременной врачом акушером-гинекологом при направлении в кабинет антенатальной охраны плода вместе с памяткой по пренатальной диагностике. При явке в КАОП беременной также необходимо иметь с собой обменную карту, паспорт, действующий страховой полис обязательного медицинского страхования. При установленном КТР плода менее 45 мм должно быть назначено повторное УЗИ в скрининговый срок.