|
1. Информация о гражданине
|
|
Фамилия
|
обязательно
|
|
|
Имя
|
обязательно
|
|
|
Отчество
|
при наличии
|
|
|
Прежняя фамилия
|
обязательно (в случае изменения)
|
|
|
Прежнее имя
|
обязательно (в случае изменения)
|
|
|
Прежнее отчество
|
обязательно (в случае изменения)
|
|
|
Дата рождения
|
обязательно
|
|
|
Место рождения
|
обязательно
|
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
|
обязательно
|
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
при наличии
|
|
|
Номер телефона
|
при наличии
|
|
|
Адрес электронной почты
|
при наличии
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
Вид документа
|
обязательно
|
|
|
Серия (при наличии) и номер
|
обязательно
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)
|
|
Субъект Российской Федерации
|
обязательно
|
|
|
Район
|
при наличии
|
|
|
Город
|
при наличии
|
|
|
Населенный пункт (село, поселок и так далее)
|
при наличии
|
|
|
Улица (проспект, переулок и так далее)
|
при наличии
|
|
|
Номер дома (владения)
|
при наличии
|
|
|
Номер корпуса (строения)
|
при наличии
|
|
|
Номер квартиры (иного жилого помещения)
|
при наличии
|
|
|
Адрес регистрации по месту пребывания в Российской Федерации (при обращении с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке по месту пребывания)
|
|
Субъект Российской Федерации
|
обязательно
|
|
|
Район
|
при наличии
|
|
|
Город
|
при наличии
|
|
|
Населенный пункт (село, поселок и так далее)
|
при наличии
|
|
|
Улица (проспект, переулок и так далее)
|
при наличии
|
|
|
Номер дома (владения)
|
при наличии
|
|
|
Номер корпуса (строения)
|
при наличии
|
|
|
Номер квартиры (иного жилого помещения)
|
при наличии
|
|
|
2. Информация о представителе гражданина (если заявление подается представителем)
|
|
Фамилия
|
обязательно
|
|
|
Имя
|
обязательно
|
|
|
Отчество
|
при наличии
|
|
|
Дата рождения
|
обязательно
|
|
|
Место рождения
|
обязательно
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
Вид документа
|
обязательно
|
|
|
Серия (при наличии) и номер
|
обязательно
|
|
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя
|
|
Вид документа
|
обязательно
|
|
|
Дата выдачи документа
|
обязательно
|
|
|
Серия и номер
|
при наличии
|
|
|
3. Настоящим заявлением
|
|
3.1. Прошу:
В соответствии с пунктом 1 статьи 223 2 Федерального закона от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (далее - Закон о банкротстве) признать меня банкротом во внесудебном порядке.
|
|
|
3.2. Сообщаю, что я (нужное отметить):
![]() не зарегистрирован и не был зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя;
![]() зарегистрирован или был зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя
|
|
|
3.3. Сообщаю следующие известные мне сведения о кредитных организациях, с которыми у меня заключен договор банковского счета (вклада):
|
|
|
Наименование кредитной организации
|
Банковский идентификационный код
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.4. Подтверждаю свое соответствие на дату подачи настоящего заявления условиям подачи заявления о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке, предусмотренным пунктом 1 статьи 223 2 Закона о банкротстве, а именно:
3.4.1. Общий размер моих денежных обязательств и обязанностей по уплате обязательных платежей, в том числе обязательств, срок исполнения которых не наступил, обязательств по уплате алиментов и обязательств по договору поручительства независимо от просрочки основного должника, составляет не менее двадцати пяти тысяч рублей и не более одного миллиона рублей.
|
|
В составе указанных денежных обязательств и обязанностей по уплате обязательных платежей не учитываются подлежащие применению за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства неустойки (штрафы, пени), проценты за просрочку платежа, убытки в виде упущенной выгоды, подлежащие возмещению за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства, а также иные имущественные и (или) финансовые санкции, в том числе за неисполнение обязанности по уплате обязательных платежей.
3.4.2. Имеется одно из следующих оснований для обращения с настоящим заявлением (нужное отметить):
|
|
а)
|
![]()
|
на дату подачи настоящего заявления в отношении меня окончено исполнительное производство в связи с возвращением исполнительного документа взыскателю на основании пункта 4 части 1 статьи 46 Федерального закона от 2 октября 2007 г. N 229-ФЗ "Об исполнительном производстве" (независимо от объема и состава требований взыскателя) и не имеется иных неоконченных или непрекращенных исполнительных производств по взысканию денежных средств, возбужденных после возвращения исполнительного документа взыскателю;
|
|
б)
|
![]()
|
в отношении меня соблюдаются одновременно следующие условия:
мой основной доход составляет страховая пенсия (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсия по государственному пенсионному обеспечению, накопительная пенсия, срочная пенсионная выплата или пенсия, назначенная в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" (далее также - пенсия);
выданный не позднее чем за один год до даты обращения с настоящим заявлением о признании меня банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично;
на дату подачи настоящего заявления у меня отсутствует имущество, на которое может быть обращено взыскание, за исключением указанных в абзаце втором настоящего подпункта доходов;
|
|
в)
|
![]()
|
в отношении меня соблюдаются одновременно следующие условия:
я являюсь получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" (далее также - пособие);
выданный не позднее чем за один год до даты обращения с настоящим заявлением исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично;
на дату подачи настоящего заявления у меня отсутствует имущество, на которое может быть обращено взыскание;
|
|
г)
|
![]()
|
выданный не позднее чем за семь лет до даты обращения с настоящим заявлением исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично (далее также - исполнительный документ, выданный не позднее семи лет).
|
|
3.5. Я уведомлен о том, что:
3.5.1. Со дня включения сведений о возбуждении процедуры внесудебного банкротства гражданина в Единый федеральный реестр сведений о банкротстве мое согласие на предоставление органами, осуществляющими государственную регистрацию или иной учет (регистрацию), имеющихся у них сведений кредиторам в соответствии с пунктом 5 статьи 223 4 Закона о банкротстве считается предоставленным.
3.5.2. В течение срока процедуры внесудебного банкротства в соответствии с пунктом 4 статьи 223 4 Закона о банкротстве я не вправе совершать сделки по получению займов, кредитов, выдаче поручительств и иные обеспечительные сделки.
3.5.3. В соответствии с пунктом 1 статьи 223 5 Закона о банкротстве в случае поступления в течение срока процедуры внесудебного банкротства в мою собственность имущества (в результате оспаривания сделки, принятия наследства или получения в дар) или иного существенного изменения моего имущественного положения, позволяющего полностью или в значительной части исполнить мои обязательства перед кредиторами, указанными в списке кредиторов в соответствии с пунктом 4 статьи 223.2 Закона о банкротстве, я обязан в течение пяти рабочих дней уведомить об этом многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг.
3.5.4. В соответствии с пунктом 3 статьи 223 6 Закона о банкротстве при завершении процедуры внесудебного банкротства гражданина, исключенного из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей менее чем за один год до подачи заявления о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке, применяются последствия признания индивидуального предпринимателя банкротом, предусмотренные статьей 216 Закона о банкротстве.
|
|
|
4. Перечень документов, прилагаемых к заявлению, являющихся его неотъемлемыми частями (нужное отметить):
|
|
|
4.1. Вне зависимости от основания для обращения с заявлением:
|
|
![]()
|
список всех известных кредиторов, оформленный в соответствии с абзацем четвертым пункта 3 статьи 213 4 Закона о банкротстве;
|
|
![]()
|
копия документа, удостоверяющего личность гражданина;
|
|
![]()
|
копия документа, подтверждающего место жительства или пребывания гражданина;
|
|
![]()
|
копия документа, подтверждающего полномочия представителя (если заявление подается представителем);
|
|
![]()
|
копия документа, удостоверяющего личность представителя (если заявление подается представителем).
|
|
|
4.2. Для получателя пенсии при обращении с заявлением в соответствии с основанием, указанным в подпункте "б" подпункта 3.4.2 пункта 3.4 настоящего заявления:
|
|
![]()
|
справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи гражданин является получателем страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей";
|
|
![]()
|
справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за один год до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично.
|
|
|
4.3. Для получателя пособия при обращении с заявлением в соответствии с основанием, указанным в подпункте "в" подпункта 3.4.2 пункта 3.4 настоящего заявления:
|
|
![]()
|
справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи гражданин является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей";
|
|
![]()
|
справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за один год до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично.
|
|
|
4.4. Для гражданина, в отношении которого имеется исполнительный документ, выданный не позднее семи лет, при обращении с заявлением в соответствии с основанием, указанным в подпункте "г" подпункта 3.4.2 пункта 3.4 настоящего заявления:
|
|
![]()
|
справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за семь лет до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично.
|
|
Дата и подпись гражданина (представителя) с указанием фамилии, имени и отчества (при наличии)
|
обязательно
(заполняется
от руки)
|
|
".
