Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг"

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
субсидий на оплату жилых помещений и
коммунальных услуг" на территории
Арамильского городского округа

                                           В Отдел по начислению субсидий

                                                            и компенсаций

                                      Муниципального казенного учреждения

                                      "Центр бухгалтерского сопровождения

                                        органов местного самоуправления и

                                                 муниципальных учреждений

                                          Арамильского городского округа"

Дата регистрации __________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N _____

               о предоставлении государственной услуги

"Предоставление субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг"

     Я, _________________________________________________________________

(Ф.И.О.)  прошу  предоставить    мне     и  проживающим совместно со мной

членам  моей  семьи  субсидию  на  оплату жилого помещения и коммунальных

услуг:

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	СНИЛС	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие мер социальной поддержки (да/нет)
1.		заявитель
2.
3.
4.

     Место постоянного жительства:

Населенный пункт	Улица (переулок)	Номер дома	Корпус	Номер квартиры	Номер комнаты

     Количество прописанных: ________ чел.

     Дополнительно    сообщаю    информацию    о    членах   моей  семьи,

зарегистрированных по месту жительства отдельно в другом жилом помещении:

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	СНИЛС	N паспорта, кем и когда выдан	Адрес регистрации по месту жительства
1
2
3

Контактный телефон ______________________________________________________

     Способы  перечисления (вручения) субсидий на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг:

1. Реквизиты банковского счета (для перечисления субсидий):

Ф.И.О. владельца счета

Номер счета

Наименование банка

БИК банка

2. Через организацию связи _____________________________________________.

     Перечень предоставленных документов:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

"______" ________________ 20______ г.          __________________________

                                                   (подпись заявителя)

     В  соответствии с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого

помещения    и    коммунальных    услуг,    утвержденными  постановлением

Правительства  Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении

субсидий  на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных услуг", обязуюсь

(емся)  сообщать  в уполномоченный орган в течение 1 месяца о наступлении

событий,  предусмотренных  подпунктами  "а"  и  "б"  пункта  60 указанных

Правил.   Согласие  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку,  использование и передачу персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем заявлении и приложенных документах, а

также  информацию  о  назначенных  и  выплаченных суммах субсидии с целью

оказания    мер   социальной  поддержки  в  соответствии  с  требованиями

действующего  законодательства,  осуществления  и  выполнения возложенных

законодательством  Российской  Федерации на уполномоченный орган функций,

полномочий и обязанностей подтверждаю (ем).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись

Заявление принял:

"______" ________________ 20______ г.          __________________________

                                                  (подпись специалиста)

                             Линия отрыва

_________________________________________________________________________

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________(Ф.И.О.)

Заявление принял _____________________________________(Ф.И.О., должность)

Тел. ________________________

Регистрационный номер	Дата приема заявления	Период расчета	Количество документов	Подпись сотрудника