Приложение N 4. Заявление о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за семь лет до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично

Приложение N 4
к приказу Минэкономразвития России
от 9 октября 2023 г. N 706

Форма

                                 В_______________________________________

                                 ________________________________________

                                 (полное наименование и адрес (в пределах

                                 места  нахождения)  органа,  организации

                                 или   адрес   регистрации       по месту

                                 жительства  физического  лица,   которым

                                 исполнительный  документ  имущественного

                                 характера  предъявлялся   к   исполнению

                                 (направлялся для исполнения)

                                 от______________________________________

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя,  отчество  (при  наличии)

                                 заявителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (сведения  об  адресе  места  жительства

                                 (пребывания),   номере   телефона   (при

                                 наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи выданный

 не позднее чем за семь лет до даты обращения с заявлением о признании

   гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ

      имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся

 для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской

     Федерации об исполнительном производстве, и данные требования

                     не исполнены или исполнены частично

     Прошу выдать справку, подтверждающую, что на дату ее выдачи выданный

не позднее чем за семь лет до даты   обращения с заявлением   о признании

гражданина  банкротом   во   внесудебном порядке исполнительный  документ

имущественного характера  предъявлялся  к   исполнению (направлялся   для

исполнения)  в  порядке,   предусмотренном законодательством   Российской

Федерации об   исполнительном   производстве,   и данные   требования  не

исполнены или исполнены частично, в отношении:

фамилия
имя
отчество (при наличии)
дата рождения
место рождения
вид документа, удостоверяющего личность
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)

     Даю   согласие   на  обработку   персональных данных,   указанных  в

заявлении,

_____________________________________       _____________________________

(дата подачи (направления) заявления)              (подпись заявителя)