Приложение N 2. Заявление о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Приложение N 2
к приказу Минэкономразвития России
от 9 октября 2023 г. N 706

Форма

                               В_________________________________________

                               (Фонд    пенсионного     и     социального

                               страхования  Российской   Федерации,   его

                               территориальный орган)

                               от________________________________________

                               __________________________________________

                               (фамилия,  имя,  отчество  (при   наличии)

                               заявителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (сведения об адресе регистрации  по  месту

                               жительства (пребывания),  номере  телефона

                               (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин

    является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и

   воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона

     от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам,

                             имеющим детей"

     Прошу выдать справку, подтверждающую, что на дату ее выдачи:

фамилия
имя
отчество (при наличии)
дата рождения
место рождения
вид документа, удостоверяющего личность
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)

является получателем   ежемесячного    пособия    в связи  с   рождением и

воспитанием  ребенка в  соответствии  со   статьей 9 Федерального   закона

от 19 мая  1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам,  имеющим

детей".

     Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

_____________________________________     ________________________________

(дата подачи (направления) заявления)            (подпись заявителя)