Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению о "Школе ухода"
за гражданами пожилого
возраста и инвалидами

                             Директору __________________________________

                                                (наименование организации

                             ____________________________________________

                                                социального обслуживания)

                             ____________________________________________

                                   (ФИО слушателя, дата и место рождения,

                                       место жительства, данные документа

                                  удостоверяющего личность (номер, серия,

                                       когда и кем выдан), номер телефон)

Заявление

     Прошу  зачислить  меня  на  обучение  в  "Школу  ухода за гражданами

пожилого  возраста и инвалидами" с целью дальнейшего ухода за лицом(ами),

нуждающимся(ися) в постороннем уходе, приходящимся(ися) мне

_________________________________________________________________________

                                   (родственником(и), иным(и) лицом(ами))

     Помощь лицу(ам), нуждающемуся(имся)  в постороннем уходе  я планирую

оказывать в качестве ____________________________________________________

                (родственника, волонтера, помощника по уходу, иного лица)

     Форма занятий ______________________________________________________

                             (стационарная, выездная, дистанционная)

_________________________________________________________________________

При обучении мне необходимы занятия _____________________________________

                                                 (базовой части; базовой

_________________________________________________________________________

        и дополнительной части учебно-тематического плана обучения)

_________________________________________ с учетом следующего заболевания

_________________________________________________________________________

   (указать заболевание(я), с учетом которого(ых) требуется

                                  проведение занятий

_________________________________________________________________________

                     дополнительного плана обучения)

______________                          ____________/__________________/

    (дата)                               (подпись) (расшифровка подписи)