Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Севастополя
от 23.10.2023 N 487-ПП

Приложение N 2
к Порядку расходования средств
бюджета города Севастополя на
возмещение ущерба, понесенного
гражданами и юридическими лицами -
собственниками животных в
связи с изъятием - животных и (или)
продукции животного происхождения при
ликвидации очагов особо опасных
болезней животных на территории
города Севастополя
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 23.10.2023 N 487-ПП)

     ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении стоимости изъятых животных и (или) продукции

  животного происхождения при ликвидации очагов особо опасных болезней

                животных на территории города Севастополя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. собственника животных и (или) продукции животного

  происхождения (для граждан и индивидуальных предпринимателей); полное

наименование юридического лица - собственника животных и (или) продукции

     животного происхождения, ИНН, сведения _ о регистрации по месту

жительства, паспорт (серия, номер, кем выдан), юридический и фактический

   адрес (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей или их

                            представителей))

     Прошу рассмотреть вопрос о возмещении стоимости изъятых  животных  и

(или) продукции животного происхождения, принадлежащих

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. собственника животных и (или) продукции животного

 происхождения; наименование юридического лица - собственника животных и

                (или) продукции животного происхождения)

при ликвидации очагов особо опасных болезней животных  согласно  акту  об

изъятии животных и (или) продукции животного происхождения от ___ _______

20____г. N___________.

     Причитающуюся сумму стоимости изъятых  животных  и  (или)  продукции

животного происхождения прошу перечислить по нижеуказанным реквизитам:

________________________________________________________________________.

                 (наименование банка и банковские реквизиты)

     Дополнительно сообщаю, что  животные  и  (или)  продукция  животного

происхождения застрахованы

_________________________________________________________________________

      (наименование страховой компании, реквизиты договора страхования,

 сведения об обращении в страховую компанию, размер полученной страховой

                        выплаты (при получении))

Приложение: 1. Согласие на обработку персональных данных на __________ л.

            в 1 экз. (для физических лиц и индивидуальных

            предпринимателей).

            2. Акт  об изъятии животных от _____ ____________ 20______ г.

            N_______ на _______л. в 1 экз.

            3. Копия договора  страхования  животных  и  (или)  продукции

            животного происхождения на _____ л. в 1 экз. (при наличии).

            4. Копия  документа,  подтверждающего  выплату  на  основании

            договора страхования, на ____ л. в 1 экз. (при наличии).

            5. Оригинал доверенности представителя на _______ л. в 1 экз.

            (при подаче заявления  представителем  собственника  животных

            и (или) продукции животного происхождения).

"___"__________20____г.     ______________     (________________________)

М.П.                         (подпись)                   (Ф.И.О.)