Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на посещение ребенка

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений в интересах
несовершеннолетних"

                                           Главе администрации

                                        Малодербетовского РМО РК

                                        _________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                        _________________________________

                                           (Ф.И.О. несовершеннолетнего,

                                               достигшего 14 лет)

                                        _________________________________

                                            (адрес места проживания)

                                        _________________________________

                                           (контактный номер телефона,

                                             адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас разрешить посещение несовершеннолетнего __________________

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

находящегося в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

в ______________________________________________________________________.

                     (указать день, время посещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение, в том

числе   передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

"__" _______________ 20__ г.                _____________________________

(подпись, расшифровка

                                                  подписи заявителя)