Приложение N 1. Заявление о разрешении на вступление в брак

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак
лицами, не достигшими брачного возраста"

                                                      Главе администрации

                                                 Малодербетовского РМО РК

                                      ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                      ___________________________________

                                              (адрес места проживания)

                                      ___________________________________

                                              (контактный номер телефона,

                                                 адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас разрешить вступить в брак с ______________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

в связи с ______________________________________________________________.

                  (указать причины для вступления в брак)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение, в том

числе   передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

"__" ______________ 20___ г.                   __________________________

(подпись, расшифровка

                                                   подписи заявителя)