Приложение N 2. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Установление опеки
(попечительства) над
совершеннолетними гражданами,
признанными судом недееспособными
или не полностью дееспособными

Заключение
о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей от "____" ______________ 20___ г.

     1. Выдано __________________________________________________________

                      (наименование и адрес медицинской организации)

     2. Наименование органа, куда представляется заключение _____________

_________________________________________________________________________

     3. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

                                (Ф.И.О. лица, намеревающегося установить

                          (удочерить), взять под опеку (попечительство) в

                             приемную или патронатную семью детей-сирот и

                               детей, оставшихся без попечения родителей)

     4. Пол (мужской, женский) __________________________________________

     5. Дата рождения: __________________________________________________

     6. Адрес места жительства: _________________________________________

     7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

     Выявлено  наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо

не  может  усыновить  (удочерить),  взять