Приложение N 3. Согласие на назначение опекуном

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Установление опеки
(попечительства) над
совершеннолетними гражданами,
признанными судом недееспособными
или не полностью дееспособными

                                               Главе Администрации

                                              Малодербетовского РМО РК

                                           ______________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                           ______________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                           ______________________________

                                              (адрес места проживания)

                                           ______________________________

                                             (контактный номер телефона,

                                               адрес электронной почты)

     Я, _________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

     Даю согласие на назначение опекуном (попечителем) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, адрес места проживания,

                                      указать степень родства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

над _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение, в том

числе    передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

"____" ___________ 20 ___ г.            _________________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)