Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Установление опеки
(попечительства) над
совершеннолетними гражданами,
признанными судом недееспособными
или не полностью дееспособными

                                     Главе Администрации

                                     Малодербетовского РМО РК

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                   гражданство, документ, удостоверяющий

                                   личность (серия, номер, кем и когда

                                      выдан), адрес места фактического

                                     проживания гражданина, выразившего

                                   желание стать опекуном или попечителем

                                   совершеннолетнего недееспособного или

                                   не полностью дееспособного гражданина)

Заявление гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Прошу передать мне под опеку (попечительство) <*>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

                    или не полностью дееспособного)

------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.

------------------------------

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>

------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.

------------------------------

     Дополнительно могу сообщить о себе

     следующее: ___________________________________________________