Приложение N 3. Заявление о размещении объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельных участков,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков и
установления сервитута,
публичного сервитута"

                                    Примерная форма заявления

                                              Главе города Коврова

                                  от ____________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью, наименование

                                                     юридического лица)

                                  Паспорт:_______________________________

                                                 (для физических лиц)

                                 сведения о регистрации в ЕГРЮЛ, ИНН/ОГРН

                                 ________________________________________

                                            (для юридических лиц)

                                  Почтовый адрес:________________________

                                  Телефон:_______________________________

                                  Адрес электронной почты________________

                                  Ф.И.О. представителя заявителя,

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                                                           его полномочия

                          Заявление

      о размещении объектов на землях или земельных участках,

   находящихся в государственной или муниципальной собственности,

   без предоставления земельных участков и установления сервитута,

                     публичного сервитута

   Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

для размещения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование планируемого к размещению объекта, вид которого определен

      постановлением Правительства Российской Федерации N 1300)

1. Кадастровый номер земельного участка _________________________________

2. Адресные ориентиры земель или земельного участка______________________

_________________________________________________________________________

3. Площадь участка ______________________________________________________

4. Предполагаемый срок использования земель или земельного участка_______

_________________________________________________________________________

5. Иные сведения (документы):____________________________________________

_________________________________________________________________________

   Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта  поставить

значок ):

+--+

|  | почтой;

+--+

+--+

|  | лично.

+--+

   Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

   В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального Закона от 27.07.2006 

г. "О персональных данных" N 152-ФЗ, подтверждаю согласие    на обработку

персональных данных, содержащихся в представленных мною документах.

Заявитель:_____________________________________________________ _________

   (Ф. И. О заявителя, должность, Ф. И. О. представителя

                             юридического или физического лица) (подпись)

   "____" _______________ 20____ года